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Introdução
A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte
no Brasil e no mundo, determinando aumento da morbidade e
incapacidade ajustadas pelos anos de vida. Embora as taxas de
mortalidade e disability-adjusted life year (DALY) padronizadas
por idade estejam diminuindo no Brasil, possivelmente como
resultado de políticas de saúde bem-sucedidas, o número
total destas está aumentando principalmente devido ao
envelhecimento e adoecimento da população.1
A presença dos fatores de risco clássicos (hipertensão,
dislipidemia, obesidade, sedentarismo, tabagismo, diabetes
e histórico familiar) aumenta a probabilidade pré-teste
de DCV – com ênfase para a doença arterial coronariana
(DAC) – e norteia a prevenção primária e secundária. Vários
outros fatores, incluindo questões sociodemográficas, étnicas,
culturais, dietéticas e comportamentais, podem também
explicar as diferenças na carga de DCV entre as populações
e suas tendências ao longo das décadas. A implementação
de políticas de saúde, entre elas, o estímulo aos hábitos de
vida saudáveis, o acesso a medidas para prevenção primária
e secundária de DCV, associados ao tratamento de eventos
cardiovasculares (CV), é essencial para o controle das DCV
em todos os países, incluindo o Brasil.
A I Diretriz Brasileira de Prevenção da Sociedade Brasileira
de Cardiologia (SBC), publicada em 2013,2
procurou auxiliar
a redução da mortalidade CV estabelecida pela Assembleia
Mundial da Saúde, em maio de 2012; a SBC corroborou o
compromisso de reduzir a taxa de mortalidade prematura
por DCV em 25%.3
Entretanto, a redução da mortalidade por
DCV atingiu um patamar nos últimos cinco anos no Brasil com
importante variação regional, sugerindo a necessidade de renovar
as estratégias de combate dessas doenças.4
Com esse intuito,
a SBC revisitou sua Diretriz de prevenção CV,2
propondo-se a
atualizar os temas da prevenção primária para DCV e sugerindo
estratégias que poderiam auxiliar o cardiologista brasileiro a
reduzir a morbimortalidade por esses grupos de causas.
A Diretriz Brasileira de Prevenção da Sociedade Brasileira
de Cardiologia_ 2019, atualiza as estratégias de abordagem
dos fatores de risco clássicos, e discute novos conceitos
como a necessidade de agregar o conhecimento de fatores
de risco emergentes – por exemplo, espiritualidade –,
fatores socioeconômicos e ambientais, bem como estratégias
adicionais como o uso de vacinas.
Esperamos contribuir para renovar o compromisso da
SBC com a sociedade brasileira, e com o Plano Estratégico
de Ação para nfrentar as doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT).5
das quais a DCV é o principal componente, com um
instrumento que permitirá o acesso sistematizado à literatura
vigente, permitindo a difusão do conhecimento necessário para
retomar a tendência de redução da mortalidade CV no Brasil.
1. Estratificação de Risco
1.1. Estratificação de Risco Cardiovascular para Prevenção
e Tratamento da Aterosclerose
Um evento coronariano agudo é a primeira manifestação
da doença aterosclerótica em aproximadamente metade das
pessoas que apresentam essa complicação. Dessa forma,
a identificação dos indivíduos assintomáticos com maior
predisposição é crucial para a prevenção efetiva com a correta
definição das metas terapêuticas. Para estimar a gravidade
da DCV, foram criados os chamados escores de risco e
algoritmos baseados em análises de regressão de estudos
populacionais, por meio dos quais a identificação do risco
global é aprimorada substancialmente. O escore de risco
global (ERG) de Framingham6
inclui a estimativa em 10 anos
de eventos coronarianos, cerebrovasculares, doença arterial
periférica ou insuficiência cardíaca (IC) e foi o escore adotado
pelo Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira
de Cardiologia (SBC-DA).7
Além disso, indivíduos que apresentam múltiplos fatores
de risco CV, aterosclerose subclínica ou já tenham tido
manifestações da DCV possuem risco elevado para eventos
e podem ser classificados de forma diferenciada.
Assim, a nova estratificação de risco CV proposta pelo
SBC-DA, considera quatro níveis de risco CV:
• Risco muito alto;
• Risco alto;
• Risco intermediário; e
• Risco baixo.
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891
Com base na caracterização do risco CV, são propostas
estratégias de prevenção primária ou secundária da DCV.
1.2. Risco Muito Alto
São classificados nessa categoria os indivíduos que
apresentam doença aterosclerótica significativa (coronária,
cerebrovascular ou vascular periférica) com ou sem eventos
clínicos (Quadro 1.1).
1.3. Risco Alto
São os pacientes em prevenção primária que apresentam
ERG > 20% (homens) ou > 10% (mulheres) ou que
apresentam condições agravantes de risco com base em dados
clínicos ou de aterosclerose subclínica (Quadro 1.2).
1.4. Risco Intermediário
A estimativa do risco de doença aterosclerótica resulta da
somatória do risco associado a cada um dos fatores de risco
mais a potenciação causada por sinergismos entre alguns
desses fatores. Diante da complexidade dessas interações,
a atribuição intuitiva do risco frequentemente resulta em
sub- ou superestimação dos casos de maior ou menor
risco, respectivamente. Dentre os algoritmos criados para a
estratificação de risco CV, a última Atualização da Diretriz
Brasileira de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose
recomenda a utilização do ERG, que estima o risco de
infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC),
IC, fatais ou não fatais, ou insuficiência vascular periférica
em 10 anos.
Baseado nesse escore, são classificados como de risco
intermediário os indivíduos com ERG entre 5 e 20% no sexo
masculino e entre 5 e 10% no sexo feminino. Também são
considerados como de risco intermediário os portadores de
diabetes mellitus (DM) sem os critérios de doença DASC
ou a presença dos estratificadores de risco (ER). Muitos dos
indivíduos de meia idade pertencem a essa categoria de
risco (Quadro 1.3). Algumas recomendações mais recentes
valorizam condições inflamatórias e o uso do escore de
cálcio coronário para uma reestratificação de pacientes em
risco intermediário.8
1.5. Risco Baixo
Qualquer estimativa de risco CV baseada em achados de
estudos observacionais padece inevitavelmente de limitações
vinculadas a calibração e poder discriminatório: a tentativa
de atribuir um determinado percentual de risco a cada
paciente esbarra em aspectos individuais, não capturados
pelas equações de previsão de risco. A fim de obter algum
tipo de aprimoramento na personalização dos algoritmos
criados a partir de grandes amostras populacionais, ganha
força a ideia de restaurar o conceito dos agravantes de
risco, entendidos como expressões fenotípicas individuais
causalmente relacionadas a maiores chances de ocorrência
de um desfecho CV.8
Entretanto, no estrato populacional
Quadro 1.1 – Indivíduos de Muito Alto Risco Cardiovascular de
acordo com o Departamento de Aterosclerose da Sociedade
Brasileira de Cardiologia7
Aterosclerose significativa (obstrução ≥ 50%) com ou sem eventos
clínicos em território:
• Coronário
• Cerebrovascular
• Vascular periférico
Quadro 1.2 – Indivíduos com Alto Risco Cardiovascular de acordo
com o Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de
Cardiologia7
• Homens com escore de risco global > 20%
• Mulheres com escore de risco global > 10%
• Aterosclerose subclínica documentada por:
- Ultrassonografia de carótidas com presença de placa
- ITB < 0,9
- Escore de CAC > 100 U Agatston
- Placas ateroscleróticas na angiotomografia coronária
• Aneurisma de aorta abdominal
• DCR definido por Taxa de Filtração Glomerular < 60 mL/min, em fase
não-dialítica
• Pacientes com LDL-c ≥ 190 mg/dL
• Diabetes tipos 1 ou 2, com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL e presença de ER*
ou DASC**
CAC: cálcio arterial coronariano; DASC: doença aterosclerótica subclínica;
DCR: doença renal crônica; ER: estratificadores de risco; ITB: índice
tornozelo-braquial; LDL-c: lipoproteína de baixa densidade colesterol. *
Idade ≥ 48 anos no homem e ≥ 54 anos na mulher; tempo de diagnóstico
do diabetes > 10 anos; histórico familiar de parente de primeiro grau
com DCV prematura (< 55 anos para homem e < 65 anos para mulher);
tabagismo (pelo menos um cigarro no último mês); hipertensão arterial
sistêmica; síndrome metabólica (SM), de acordo com a International
Diabetes Federation; presença de albuminúria > 30 mg/g de creatinina e/
ou retinopatia; taxa de filtração glomerular < 60 mL/min. ** Ultrassonografia
de carótidas com presença de placa > 1,5 mm; ITB < 0,9; escore de cálcio
coronário > 10 unidades Agatston; presença de placas ateroscleróticas na
angiotomografia de coronárias; LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, com escore
de risco global do sexo masculino > 20% e > 10% para o sexo feminino.
Quadro 1.3 – Risco Intermediário de acordo com o Departamento de
Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia
• Pacientes do sexo masculino com escore de risco global de 5 a 20%
• Pacientes do sexo feminino com escore de risco global de 5 a 10%
• Pacientes com diabetes, mas sem fatores ER* ou de DASC**
DASC: doença aterosclerótica subclínica; ER: estratificadores de risco. *
Idade ≥ 48 anos no homem e ≥ 54 anos na mulher; tempo de diagnóstico
do diabetes > 10 anos; histórico familiar de parente de primeiro grau
com DCV prematura (< 55 anos para homem e < 65 anos para mulher);
tabagismo (pelo menos um cigarro no último mês); hipertensão arterial
sistêmica; SM, de acordo com a International Diabetes Federation;
presença de albuminúria > 30 mg/g de creatinina e/ou retinopatia; taxa
de filtração glomerular < 60 mL/min. ** Ultrassonografia de carótidas
com presença de placa > 1,5 mm; ITB < 0,9; escore de cálcio coronário
> 10 unidades Agatston; presença de placas ateroscleróticas na
angiotomografia de coronárias; LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, com escore
de risco global do sexo masculino > 20% e > 10% para o sexo feminino.
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Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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de baixo risco, dificilmente a presença de um agravante
de risco para aqueles com menos de 5% de chances em
10 anos de sofrer um desfecho CV6,8 exerceria influência
decisiva nesse espaço de tempo relativamente curto. Em
contrapartida, sendo a idade um dos mais importantes
determinantes de risco para eventos CV, um homem de 62
anos, sem DASC, normotenso, não tabagista, não diabético
e com níveis ótimos de lipídeos séricos já seria classificado
pelo ERG como de risco intermediário, mesmo sem qualquer
fator agravante.6
São, portanto, considerados de baixo risco CV aqueles
adultos entre 30 e 74 anos, de ambos os sexos, cujo risco
de eventos CV em 10 anos calculado pelo ERG é inferior a
5%6,7 (Quadro 1.4).
Embora o uso de escore de cálcio para pacientes
considerados de baixo risco não seja recomendado,
pacientes em risco intermediário não diabéticos, sem
histórico familiar de doença coronariana prematura que
tenham escore de cálcio zero poderão ser considerados
de baixo risco e postergar o início da terapia redutora de
colesterol com estatinas.8
Não são utilizados fatores agravantes de risco para
pacientes considerados de baixo risco CV. A diretriz norteamericana de 2018 considera a reestratificação de risco
intermediário para baixo para os pacientes com escore de
cálcio zero (não diabéticos e sem histórico familiar de doença
coronária prematura).8
O ERG em 10 anos, para homens e mulheres, pode ser
visto nos Quadros 1.5, 1.6, 1.7 e 1.8.
A Tabela 1.1 sumariza as recomendações para a
estratificação do risco CV.
2. Dislipidemia
2.1. Introdução
As dislipidemias representam importante fator de risco
CV, sendo que a lipoproteína de baixa densidade colesterol
(LDL-c) é o mais relevante fator de risco modificável para
DAC.11 De fato, existe ampla evidência advinda de estudos
genéticos12 e clínicos com estatinas e outros hipolipemiantes,
demonstrando que níveis mais baixos de LDL-c se associam à
redução proporcional de desfechos CV, incluindo infarto do
miocárdio, AVC e morte CV.13,14
A Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias
de 2017 incorporou algumas mudanças na abordagem
das dislipidemias em relação à diretriz anterior.7
Uma das
mudanças foi a não obrigatoriedade do jejum para a realização
de colesterol total (CT) e lipoproteína de alta densidadecolesterol (HDL-c), desde que o laboratório informe no
laudo as diferentes situações, sem jejum ou com jejum de 12
Quadro 1.4 – Pacientes de baixo risco cardiovascular de acordo
com o Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de
Cardiologia7
• Homens com escore de risco global < 5%
• Mulheres com escore de risco global < 5%
Quadro 1.5 – Atribuição de pontos de acordo com o risco global, para mulheres2
Pontos Idade (anos) HDL-C Colesterol
total
Pressão arterial
sistólica (PAS)
(não tratada)
PAS
(tratada) Fumo Diabetes
-3 < 120
-2 60+
-1 50-59 < 120
0 30-34 45-49 < 160 120-129 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 140-149 120-139
3 200-239 130-139 Sim
4 40-44 240-279 150-159 Sim
5 45-49 280+ 160+ 140-149
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+
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Quadro 1.6 – Risco global em 10 anos, para mulheres2
Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
≤ -2 < 1 13 10,0
-1 1,0 14 11,7
0 1,2 15 13,7
1 1,5 16 15,9
2 1,7 17 18,5
3 2,0 18 21,6
4 2,4 19 24,8
5 2,8 20 28,5
6 3,3 21+ > 30
7 3,9
8 4,5
9 5,3
10 6,3
11 7,3
12 8,6
Quadro 1.7 – Atribuição de pontos de acordo com o risco global, para homens2
Pontos Idade (anos) HDL-C Colesterol
total PAS (não tratada) PAS (tratada) Fumo Diabetes
-2 60+ < 120
-1 50-59
0 30-34 45-49 < 160 120-129 < 120 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 200-239 140-159 120-139
3 240-279 160+ 130-139 Sim
4 280+ 140-159 Sim
5 40-44 160+
6 45-49
7
8 50-54
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15 75+
horas. Já para os triglicérides (TG), pode haver incremento na
ausência de jejum. Na hipertrigliceridemia, em particular com
valor > 440 mg/dL, torna-se fundamental uma nova coleta
com jejum de 12 horas.15 A dosagem das apolipoproteínas
(ApoA1 e ApoB) pode ser realizada em amostra sem jejum
prévio, e os métodos imunoquímicos não sofrem a influência
dos níveis de TG moderadamente elevados. O desempenho
analítico dessa metodologia é bom, e a dosagem pode
ser realizada em plataformas automatizadas com perfil de
imunoturbidimetria ou nefelometria.
Existem evidências de associação independente entre
elevações de lipoproteína (a) [Lp(a)] e risco de DCV na
população geral,16 não apenas pelo conteúdo lipídico da
Lp(a), mas também por suas propriedades pró-trombóticas e
pró-inflamatórias. Para quantificação de suas concentrações
plasmáticas, o padrão-ouro é a dosagem de Apo(a) massa
por turbidimetria, nefelometria ou quimioluminescência,
utilizando ensaios isoforma-insensitivos, que são pouco
afetados pela heterogeneidade nas isoformas da Apo(a). Ele
dispensa o jejum e fornece dados acurados. Sua análise não
é recomendada de rotina para avaliação do risco de DCV na
população geral, mas sua determinação deve ser considerada
na estratificação de risco em indivíduos com história
familiar de doença aterosclerótica de caráter prematuro e
na hipercolesterolemia familiar (HF).7
Considera-se valor
elevado de Lp(a) acima de 50 mg/dL, equivalente a 80%; se
o resultado for em nmol/L, deve-se multiplicar o resultado por
2,5, sendo considerados elevados valores de Lp(a) superiores
a 125 nmol/L.7
A Tabela 2.1 informa os valores referenciais do perfil
lipídico com e sem jejum, de acordo com a avaliação do
risco CV em adultos.
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Quadro 1.8 – Risco global em 10 anos, para homens2
Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
≤ -3 < 1 13 15,6
-2 1,1 14 18,4
-1 1,4 15 21,6
0 1,6 16 25,3
1 1,9 17 29,4
2 2,3 18+ > 30
3 2,8
4 3,3
5 3,9
6 4,7
7 5,6
8 6,7
9 7,9
10 9,4
11 11,2
12 13,2
Tabela 1.1 – Recomendações para estratificação do risco cardiovascular
Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência Referência
Avaliação rotineira dos fatores de risco CV para adultos de 40 a 75 anos de idade,
segundo ERG para 10 anos (Quadros 1.5, 1.6, 1.7, 1.8; Figura 1.1) I B 2,9,10
Avaliação periódica dos fatores de risco CV para adultos de 20 a 39 anos de idade,
segundo escore de risco global a cada 4 a 6 anos (Quadros 1.5, 1.6, 1.7, 1.8;
Figura 1.1)
IIa B 2,9,10
Adulto com risco limítrofe (5 a < 7,5%/10 anos) ou
Intermediário (≥ 7,5 a < 20%/10 anos), sugere-se acrescentar fatores agravantes para
orientar decisões terapêuticas
IIa B 2,9,10
Adulto com risco limítrofe (5% a < 7,5%/10anos) ou
Intermediário (≥ 7,5% a < 20%/10 anos), pode-se avaliar o escore de cálcio para
orientar decisões terapêuticas
IIa B 2,9,10
Para adultos de 20 a 59 anos de idade com estimativa de risco < 7,5% /10 anos, a
estimativa do risco de vida ou para 30 anos pode ser considerado IIb B 2,9,10
As metas terapêuticas primária (LDL-c) e secundária
(colesterol não HDL – não-HDL-c) a serem atingidas para
o controle lipídico são estabelecidas de acordo com a
estratificação de risco do paciente (abordada no Capítulo
1). Nessa estratificação, são consideradas a presença ou
ausência de doença aterosclerótica manifesta ou subclínica, a
presença de diabetes, e o ERG, com subsequente classificação
do risco em quatro categorias possíveis: risco baixo (< 5%),
intermediário (5-10% em mulheres e 5-20% em homens),
alto (> 10% em mulheres e > 20% em homens) ou muito
alto (DCV aterosclerótica manifesta, > 30%). A estratificação
de risco completa foi apresentada no Capítulo 1. Metas
específicas para cada categoria foram definidas de acordo
com a Tabela 2.1.7
A Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e
Prevenção da Aterosclerose7
também incorporou mudança
na estratificação de risco CV de indivíduos já em uso de
estatina. Considerando-se a imprecisão do cálculo de
risco nesses pacientes, a diretriz propõe o uso de fator
de correção para CT no cálculo do escore de risco nesse
contexto, derivado de estudos que compararam a eficácia
de várias estatinas nas doses utilizadas e que admitem
redução média de LDL-c ~ 30% com o tratamento.17 Isso
se aplica à maior parte dos pacientes que usam doses
moderadas de estatinas. Dada a redução média de 30% do
CT com estatinas, sugere-se multiplicar o CT por 1,43 em
pacientes em uso das mesmas.17 Além disso, nos indivíduos
sem tratamento hipolipemiante, propôs-se como meta a
redução percentual no LDL-c e não-HDL-c na abordagem
inicial. Naqueles que já fazem uso de terapêutica
hipolipemiante, a Diretriz recente também estabeleceu
redução em valores absolutos para o LDL-c e não-HDL-c
com o tratamento, conforme Tabela 2.2.
2.1.1. Hipercolesterolemia Familiar
A HF é uma condição genética caracterizada por níveis
muito elevados de LDL-c e, portanto, risco aumentado de
doença aterosclerótica prematura, sobretudo de evento
coronariano. No entanto, apesar de sua importância, tratase de condição ainda subdiagnosticada e subtratada.18,19
Essa versão da diretriz reforça que valores muito
aumentados de colesterol podem ser indicativos de HF,
uma vez excluídas as dislipidemias secundárias. Indivíduos
adultos com valores de CT ≥ 310 mg/dL ou crianças e
adolescentes ≥ 230 mg/dL devem ser avaliados para
essa possibilidade. Dentre os escores clínicos para HF
disponíveis, destaca-se o escore de Dutch Lipid Clinic
Network, utilizado em nosso meio, e que é apresentado na
Tabela 2.3. Além dos escores clínicos, o teste genético para
HF é uma ferramenta muito útil, porém não obrigatória,
na confirmação de casos suspeitos e no rastreamento de
familiares dos casos-índice confirmados.
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Figura 1.1 – Estratificação do risco cardiovascular. DASC: doença aterosclerótica subclínica; DRC: doença renal crônica (taxa de filtração glomerular < 60 ml/mn/m2
,
não dialítica); ER: estratificadores de risco; ERG: escore de risco global.
ERG < 5% em
homens ou
mulheres
Risco baixo
ERG 5 a < 20% em
homens
ERG 5 a < 10% em
mulheres
Pacientes com diabetes
sem DASC ou ER
Risco intermediário
ERG > 20% em homens
ERG > 10% em mulheres
Aterosclerose subclínica
Aneurisma de aorta
abdominal
DRC
LDL elevado
Risco alto
Aterosclerose significativa
(> 50% obstrução)
Com ou sem sintomas
clínicos
coronária
cerebrovascular
Vascular periférica
Risco muito alto
Tabela 2.1 – Valores referenciais, conforme avaliação do risco
cardiovascular estimado, para adultos acima de 20 anos
Lípides Com jejum
(mg/dL)
Sem jejum
(mg/dL)
Categoria de
risco
Colesterol total < 190 < 190 Desejável
HDL-c > 40 > 40 Desejável
Triglicérides < 150 < 175 Desejável
LDL-c*
< 130 < 130 Baixo
< 100 < 100 Intermediário
< 70 < 70 Alto
< 50 < 50 Muito alto
Não-HDL-c
< 160 < 160 Baixo
< 130 < 130 Intermediário
< 100 < 100 Alto
< 80 < 80 Muito alto
LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; Não-HDL-c:
colesterol não HDL. * Valores para LDL-c calculado pela fórmula de
Martin.7,15 Adaptado da Atualização da Diretriz de Dislipidemias e
Prevenção da Aterosclerose.7
Tabela 2.2 – Redução percentual e metas terapêuticas absolutas do
LDL-c e do colesterol não-HDL para pacientes sem ou com uso de
hipolipemiantes
Risco
Sem
hipolipemiantes Com hipolipemiante
Redução (%) Meta de LDL-c
(mg/dL)
Meta de nãoHDL-c (mg/dL)
Muito alto > 50 < 50 < 80
Alto > 50 < 70 < 100
Intermediário 30-50 < 100 < 130
Baixo > 30 < 130 < 160
LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; Não-HDL-c:
colesterol não HDL. Adaptado da Atualização da Diretriz de Dislipidemias
e Prevenção da Aterosclerose.7
2.2. Tratamento das Dislipidemias
2.2.1. Terapia Não-Farmacológica
A terapia nutricional, a perda de peso e a prática de
atividade física devem ser recomendadas a todos os pacientes.
As recomendações dietéticas para tratamento estão descritas
na Tabela 2.4.
2.2.2. Tratamento Medicamentoso com Foco na
Hipercolesterolemia
As estatinas são as medicações de primeira escolha para
o tratamento da hipercolesterolemia por apresentarem
evidências na redução de mortalidade por todas as causas,
de eventos isquêmicos coronários, da necessidade de
revascularização e de AVC. A redução do LDL-c varia entre as
estatinas, e essa diferença está fundamentalmente relacionada
à dose inicial, conforme a Tabela 2.5.
As recomendações para o manejo dos lípides e as
evidências que apoiam tais recomendações são apresentadas
no Quadro 2.1.
Efeitos colaterais são raros no tratamento com estatinas,
dentre os quais os efeitos musculares são os mais comuns,
e podem surgir em semanas ou anos após o início do
800
Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Tabela 2.3 – Critérios diagnósticos da Hipercolesterolemia Familiar (baseado nos critérios da Dutch Lipid Clinic Network [Dutch MEDPED])
Parâmetro Pontos
Histórico familiar
Parente de 1º grau portador de doença vascular/coronária prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos) OU
Parente adulto de 1º ou 2º grau com CT > 290 mg/dL*
Parente de 1º grau portador de xantoma tendinoso e/ou arco corneano OU
Parente de 1º grau < 16 anos com CT > 260 mg/dL*
1
2
Histórico clínico
Paciente portador de doença arterial coronária prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos)
Paciente portador de doença arterial cerebral ou periférica prematura (homem < 55 anos, mulher < 60 anos)
2
1
Exame físico
Xantoma tendinoso
Arco corneano < 45 anos
6
4
Nível de LDL-c (mg/dL)
≥ 330 mg/dL
250 - 329 mg/dL
190 - 249 mg/dL
155 - 189 mg/dL
8
5
3
1
Análise do DNA
Presença de mutação funcional do gene do receptor de LDL, da apoB100 ou da PCSK9* 8
Diagnóstico de HF
Certeza se
Provável se
Possível se
Não é HF
> 8 pontos
6 - 8 pontos
3 - 5 pontos
< 3 pontos
CT: colesterol total. HF: hipercolesterolemia familiar; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade. * Modificado do Dutch MEDPED, adotando um critério
presente na proposta do Simon Broome Register Group. Adaptado da Atualização da Diretriz de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (5) e da I Diretriz
Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar.19
Tabela 2.4 – Recomendações dietéticas para o tratamento das dislipidemias
Recomendações LDL-c Triglicérides
Dentro da meta e sem
comorbidades * (%)
Acima da meta
ou presença de
comorbidades* (%)
Limítrofe
150-199 mg/dL (%)
Elevados
200-499 mg/dL (%)
Muito elevados†
> 500 mg/dL (%)
Perda de peso Manter peso saudável 5-10 Até 5 5-10 5-10
Carboidrato (%VCT) 50-60 45-60 50-60 50-55 45-50
Açúcares de adição
(%VCT) < 10 < 10 < 10 5-10 < 5
Proteína (%VCT) 15 15 15 15-20 20
Gordura (%VCT) 25-35 25-35 25-35 30-35 30-35
Ácidos graxos trans
(%VCT) Excluir da dieta
Ácidos graxos saturados
(%VCT) < 10 < 7 < 7 < 5 < 5
Ácidos graxos
monoinsaturados (%VCT) 15 15 10-20 10-20 10-20
Ácidos graxos poliinsaturados (%VCT) 5-10 5-10 10-20 10-20 10-20
Ácido linolenico, g/dia 1,1-1,6
EPA e DHA, g - - 0,5-1,0 > 2,0 > 2,0
Fibras 25 g, sendo 6 g de fibra solúvel
DHA: ácido docosahexaenóico; EPA: ácido eicosapentaenoico; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; VCT: valor calórico total. O tempo de
reavaliação após a implantação das medidas de modificações do estilo de vida deve ser de 3 a 6 meses. Adaptado da Atualização da Diretriz de Dislipidemias e
Prevenção da Aterosclerose.7
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Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Tabela 2.5 – Intensidade do tratamento hipolipemiante
Baixa Moderada Alta
Redução de LDL-c esperada com dose diária, % < 30 30-50 ≥ 50
Exemplos, doses diárias em mg
Lovastatina 20
Sinvastatina 10
Pravastatina 10-20
Fluvastatina 20-40
Pitavastatina 1
Lovastatina 40
Sinvastatina 20-40
Pravastatina 40-80
Fluvastatina 80
Pitavastatina 2-4
Atorvastatina 10-20
Rosuvastatina 5-10
Atorvastatina 40-80
Rosuvastatina 20-40
Sinvastatina 40/
ezetimiba 10
LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade. Obs: o uso de ezetimiba isolado reduz entre 18-20% o LDL-c. LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa
densidade. Adaptado da Atualização da Diretriz de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose.7
Quadro 2.1 – Recomendações para o manejo dos lípides sanguíneos, grau de recomendação e nível de evidência
Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência Referência
Indivíduos de muito alto risco cardiovascular: o LDL-c deve ser reduzido para < 50 mg/dL e o não
HDL-c para < 80 mg/dL I B 7
Indivíduos de alto risco cardiovascular: o LDL-c deve ser reduzido para < 70 mg/dL e o não HDL-c
para < 100 mg/dL I A 7
Indivíduos de alto e muito alto risco cardiovascular: sempre que possível e tolerado, deve-se
dar preferência para o uso de estatina de alta intensidade ou ezetimiba associada a estatina
(sinvastatina 40 mg ou outra estatina com potência pelo menos equivalente)
I A 7
Indivíduos de risco cardiovascular intermediário: o LDL-c deve ser reduzido para < 100 mg/dL e o
não HDL-c para < 130 mg/dL I A 7
Indivíduos de risco cardiovascular intermediário: sempre que possível e tolerado, deve-se dar
preferência para o uso de estatina de intensidade pelo menos moderada I A 7
Indivíduos de baixo risco cardiovascular: a meta de LDL-c deve ser < 130 mg/dL e o não HDL-c <
160 mg/dL I A 7
Não é recomendado tratamento medicamentoso visando a elevação dos níveis de HDL-c III A 7
Indivíduos com níveis de triglicérides > 500 mg/dL devem receber terapia apropriada para redução
do risco de pancreatite I A 7
Indivíduos com níveis de triglicérides entre 150 e 499 mg/dL devem receber terapia com base no
risco cardiovascular e nas condições associadas IIa B 7
HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade. O tempo de reavaliação após o tratamento medicamentoso
deve ser de pelo menos um mês. Adaptado da Atualização da Diretriz de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose.7
tratamento. Variam desde mialgia, com ou sem elevação
da Creatinoquinase (CK), até a rabdomiólise. A dosagem de
CK deve ser avaliada no início do tratamento ou quando a
elevação da dose é necessária, na ocorrência de sintomas
musculares (dor, sensibilidade, rigidez, câimbras, fraqueza e
fadiga localizada ou generalizada) e na introdução de fármacos
que possam interagir com estatina (Grau de Recomendação:
IIa; Nível de Evidência: B). Já a avaliação basal das enzimas
hepáticas (ALT e AST) deve ser realizada antes do início da
terapia com estatina. Durante o tratamento, deve-se avaliar
a função hepática quando ocorrerem sintomas ou sinais
sugerindo hepatotoxicidade (fadiga ou fraqueza, perda de
apetite, dor abdominal, urina escura ou aparecimento de
icterícia) (Grau de Recomendação: IIa; Nível de Evidência:
B).7
A realização de análise de repetidas amostras de enzimas
em pacientes assintomáticos incorre em custos adicionais sem
benefícios aos pacientes.
As indicações para associação de outros hipolipemiantes
estão descritas na Tabela 2.6.
2.2.3. Tratamento Medicamentoso com Foco em
Hipertrigliceridemia
A hipertrigliceridemia é fator de risco independente
para a DCV, em especial a DAC.21 Entretanto, não está
claro se a hipertrigliceridemia é a causa da aterosclerose,
já que os TG pouco se acumulam nas paredes arteriais,
ou se as anormalidades a ela associadas, como baixo
HDL-c,22-24 partículas LDL pequenas e densas25,26 resistência
insulínica27,28 e aumento da coagulabilidade e hiperviscosidade
sanguínea29-31 predispõem à aterosclerose. Após excluídas
as causas secundárias para aumento de TG, como diabetes,
insuficiência renal, ingestão excessiva de álcool e uso de certos
medicamentos e, após ajustadas as medidas comportamentais,
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Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Tabela 2.6 – Indicações para associação de outros hipolipemiantes (não-estatinas)
Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência Referência
Ezetimiba
Quando a meta do LDL-c não for atingida com o tratamento com estatinas na dose máxima
tolerada em pacientes de muito alto risco I B 7
Quando a meta do LDL-c não for atingida com o tratamento com estatinas na dose máxima
tolerada em pacientes em prevenção primária IIb C 7
Isolada ou associada a estatinas, constitui opção terapêutica em pacientes que não toleram doses
recomendadas de estatinas IIa C 7
Pode ser empregada na esteatose hepática IIb C 7
Resinas
Adição de colestiramina ao tratamento com estatinas pode ser recomendada quando a meta de
LDL-c não é obtida apesar do uso de estatinas potentes em doses efetivas IIa C 7
Inibidores de PCSK9
Indicado para pacientes com risco cardiovascular elevado, em tratamento otimizado com estatinas
na maior dose tolerada, associado ou não à ezetimiba, e que não tenham alcançado as metas de
LDL-c ou não HDL-c recomendadas*
IIa A 7
HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade. Nos pacientes de muito alto risco e em algumas situações
de alto risco, quando já houver o uso de estatina na dose máxima tolerada e ezetimiba, a adição de um inibidor de PCSK9 é razoável, embora a segurança no longo
prazo (> 3 anos) ainda não esteja estabelecida e a custo-efetividade seja baixa de acordo com dados disponíveis até o momento.20 Adaptado da Atualização da
Diretriz de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose.7
deve-se considerar o tratamento medicamentoso da
hipertrigliceridemia, segundo a Tabela 2.7.
As doses recomendadas dos fibratos disponíveis em nosso
país e seus efeitos sobre o perfil lipídico são apresentados na
Tabela 2.8.
Tabela 2.7 – Indicação de fármacos para o tratamento da hipertrigliceridemia
Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência Referência
Fibratos
Triglicérides acima de 500 mg/dL I A 32,33
Dislipidemia mista com predomínio de hipertrigliceridemia IIa B 32,33
Em paciente com diabetes e com TG > 200 mg/dL e HDL‑c < 35 mg/dl, a combinação de
fenofibrato e estatina pode ser considerada quando as modificações do estilo de vida falharam IIa B 32,33
Ácido nicotínico (niacina)
Não há evidência de benefício do fármaco em indivíduos com LDL-c controlado III A 32,33
Pode, excepcionalmente, ser utilizado em pacientes com HDL-c baixo isolado e como
alternativa aos fibratos e estatinas, ou em associação com esses fármacos em portadores de
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista resistente
IIa A 32,33
Ácidos graxos ômega-3
Ácidos graxos ômega 3 em altas doses (4 a 10 g ao dia) podem ser usados associados a outros
hipolipemiantes em portadores de hipertrigliceridemia grave que não atingiram níveis desejáveis
com o tratamento
I A 32,33
Pode ser recomendada suplementação com formulação a base de EPA (icosapenta-etil, 4 g/dia)
em pacientes de alto risco com TG elevados, em uso de estatinas, uma vez que parece reduzir o
risco de eventos isquêmicos, incluindo morte cardiovascular*
I B 32,33
EPA: ácido eicosapentaenoico; HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicérides. * Tal
formulação não existe comercialmente em nosso país. Adaptado de I Diretriz Brasileira sobre Consumo de Gorduras e Saúde Cardiovascular.32
3. Diabetes e Síndrome Metabólica
3.1. Risco Miocárdico
O diagnóstico de DM2 impõe um risco de IC 2 a 5 vezes
maior em comparação com indivíduos sem diabetes.34
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Tabela 2.8 – Doses dos fibratos e alterações lipídicas (porcentagens
médias)*
Fármacos Dosagem
(mg/dia)
Redução TG
(%)
Aumento
HDL-c (%)
Redução
LDL-c (%)
Bezafibrato 200-600 30-60 7-11 Variável
Bezafibrato
retard 400 30-60 7-11 Variável
Gemfibrozila 600-1200 30-60 7-11 Variável
Gemfibrozila
retard 500 30-60 7-11 Variável
Etofibrato 500 30-60 7-11 Variável
Fenofibrato 160-250 30-60 7-11 Variável
Ciprofibrato 100 30-60 7-11 Variável
HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; LDL-c: colesterol da
lipoproteína de baixa densidade; TG: triglicérides. * Efeitos dependentes
da dose utilizada e do valor basal inicial de TG. Adaptado da Atualização
da Diretriz de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose.7
Na medida em que são excluídos pacientes com DAC,
a incidência de IC na população diabética é reduzida,
mantendo-se significativamente maior do que aquela
composta por indivíduos não diabéticos. No diabetes tipo
1, cada incremento de 1% acima de 7% na hemoglobina
glicosilada (HbA1c) foi associado a um aumento de 30% no
risco de IC,35 enquanto o diabetes tipo 2 foi associado a um
aumento de 16% no risco, independente de outros fatores
de risco, incluindo obesidade, tabagismo, hipertensão,
dislipidemia e doença coronariana.36,37
A cardiomiopatia diabética caracteriza-se por fibrose
miocárdica e hipertrofia com disfunção diastólica do
ventrículo esquerdo (VE), inicialmente assintomática e que
progride lentamente para disfunção diastólica ou sistólica,
seguida de IC com repercussão clínica.38
Eventualmente, a miocardiopatia diabética pode se
manifestar por meio de arritmias e morte súbita. Mecanismos
como disfunção mitocondrial, estresse oxidativo, inflamação,
disfunção no manejo mitocondrial de Ca2+, ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e sistema
nervoso simpático (SNS), neuropatia autonômica cardíaca,
estresse do retículo endoplasmático, disfunção microvascular
e distúrbios do metabolismo energético cardíaco estão
envolvidos no processo fisiopatológico.39-41
3.1.1. Estimativa do Risco Miocárdico
Embora não haja método universalmente aceito para
estimar o risco de IC especificamente em indivíduos
diabéticos, métodos como a medida do peptídeo natriurético
cerebral (BNP) plasmático, a avaliação ecocardiográfica de
disfunção diastólica e o uso de calculadoras de risco como o
Health ABC Heart Failure Score e o Framingham Heart Failure
Risk Score são os mais utilizados para estimar o risco futuro
de IC sintomática.
Pode ser difícil desenvolver uma estratégia padronizada
para rastrear e intervir em pacientes com risco de IC devido
às diferentes definições deste, à heterogeneidade da
prevalência em diferentes populações, à duração variável
até que a IC clínica ou a disfunção ventricular esquerda se
desenvolva, e às intervenções variáveis para modificação
ou tratamento de fatores de risco. Como veremos a seguir,
o Health ABC Heart Failure Score é o mecanismo de maior
sensibilidade e especificidade e deve ser recomendado
como estratégia primordial na estratificação do risco para
IC sintomática. Apesar disso, o BNP pode ser utilizado
concomitantemente para reclassificar indivíduos em alto
risco para IC.
A evidência que suporta o uso do BNP em diabéticos para
prever o risco de IC é baseada em dois ensaios randomizados
controlados. Como demonstrado na Tabela 3.1, esses
programas recrutaram 1.674 pacientes sem IC à randomização
e capturaram um total de 29 eventos subsequentes de
hospitalização por IC. O poder estatístico para esses estudos
somados é limitado, mas abre a perspectiva para o potencial
benefício da triagem baseada em biomarcadores como o BNP.
Tabela 3.1 – Screening com BNP para guiar estratégia de prevenção primária no DM
Desenho do estudo e intervenção População do estudo N sem IC
prévia
Hospitalizações
por IC/tempo de
seguimento
Efeito na
hospitalização
por IC
Efeito sobre eventos
cardiovasculares
maiores*
STOP-HF42
Ensaio randomizado e controlado
de triagem de BNP versus
tratamento primário habitual
Idade > 40 anos sem
IC mas com doença
cardiovascular ou fatores
de risco cardiovascular
1.374 21/4,2 anos
OR, 0,48
(intervalo de
confiança 95%,
0,20-1,20)
OR, 0,60 (intervalo
de confiança 95%,
0,45-0,81)
PONTIAC43
Estudo controlado, randomizado
de tratamento em ambulatório
de cardiologia para titulação
de inibidores do SRAA e betabloqueadores associado ao cuidado
em uma unidade de tratamento de
DM versus cuidados em unidade de
cuidado de DM isolado
DM2 sem doença
cardiovascular conhecida
e NT-proBNP > 125 pg/mL
300 8 / 2 anos
HR, 0,14 (intervalo
de confiança 95%,
0,02-1,14)
HR, 0,35 (intervalo
de confiança 95%,
0,13-0,97)
BNP: peptídeo natriurético cerebral; DM: diabetes mellitus; IC: insuficiência cardíaca; HR: hazard ratio; NT-proBNP: fragmento N-terminal do peptídeo natriurético
tipo B. * Eventos cardiovasculares maiores definidos como hospitalizações não planejadas por causas cardiovasculares e mortes.
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Disfunção diastólica ao ecocardiograma – Especialistas
historicamente divergem sobre as recomendações para o
diagnóstico ecocardiográfico de disfunção diastólica; as
diretrizes de 2009 da American Society of Echocardiography
e da European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/
EACVI) e o Canberra Study Criteria (CSC).44,45 Com base
nessas recomendações, estudos epidemiológicos e uma
metanálise46,47 sugerem que a disfunção diastólica pré-clínica
(IC Estádio B), definida como disfunção diastólica com função
sistólica normal e sem sintomas de IC, é comum no DM,
sendo que a sua presença aumenta em 61 a 70% o risco
para desenvolvimento de IC sintomática (Estágios C e D).
Apesar da detecção ecocardiográfica de pacientes sob maior
risco de IC ser simples e não invasiva,46,47 aparentemente
não é tão custo-efetiva quanto a medida do BNP,48,49 embora
esses dados não estejam disponíveis especificamente para a
população brasileira.
Com a diretriz de 2016 da ASE/EACVI,50,51 apesar da
simplificação, os critérios diagnósticos passaram a ser
mais específicos e menos sensíveis. Com esses critérios, a
prevalência da disfunção diastólica na população geral é de
1 a 7%. Entretanto, ainda não há estudos desenhados para a
abordagem intensiva em prevenção primária com base nesse
critério diagnóstico.
Escores de risco para IC futura – O risco de IC em
pacientes com DM e síndrome metabólica (SM) pode ser
antecipado por meio de escores clínicos. Embora nenhum
dos escores tenha sido desenvolvido especificamente para
pacientes com DM ou SM, diversos estudos têm demonstrado
boa performance nessas populações. Entre os escores mais
utilizados estão o
(i) Health ABC Heart Failure Score;
52 o
(ii) Framingham Heart Failure Risk Score;
53 e o
(iii) Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Heart Failure
Risk Score.
54
As variáveis incluídas no escore de risco de Framingham
Heart Failure Risk Score são idade, sexo, DAC, diabetes,
hipertrofia ventricular esquerda baseada em eletrocardiograma
(ECG), doença valvar, frequência cardíaca e pressão arterial
sistólica (PAS). O Health ABC Heart Failure Score inclui as
variáveis do Framingham com as seguintes diferenças: adição
de albumina sérica, creatinina sérica e tabagismo; substituição
de glicose por diabetes; e remoção de doença valvular. O
ARIC Heart Failure Risk Score inclui idade, raça, sexo, DAC,
diabetes, PAS, uso de medicamentos para pressão arterial
(PA), frequência cardíaca, tabagismo e índice de massa
corporal (IMC).
Desenhado para uma população comunitária de idosos, o
Health ABC Heart Failure Score atingiu poder preditivo positivo
e negativo superiores em 10 e 15% em comparação com o
Framingham Heart Failure Risk Score52 e 2 a 4% superiores
ao ARIC Heart Failure Risk.
54 Por ser validado em estudos
observacionais e de intervenção, o Health ABC Heart Failure
Score é tido como referência para estimar o risco futuro de IC
em pacientes com DM e SM (descrição detalhada na Figura 3.1).
Embora todos os escores sejam desenhados apenas com
as variáveis listadas acima, a adição do BNP ou do fragmento
N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) como
variáveis lineares aumenta significativamente o poder preditivo
de todos os escores.52,54 Com base nos limiares utilizados nos
estudos PONTIAC43 e STOP-HF,42 sugerimos que a presença
de BNP ≥ 50 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 125 pg/mL reclassifique
os indivíduos em um patamar de risco acima.
3.1.2. Terapias Preventivas para Indivíduos de Alto e
Muito Alto Risco para insuficiência cardíaca em 5 Anos
e Prevenção Secundária para aqueles com insuficiência
cardíaca Manifesta
Terapias medicamentosas para DM2 com impacto na
IC – Conforme exposto previamente, para cada 1% acima de
7% na HbA1c o risco de IC aumenta em 8%, enquanto que
a redução de 1% diminui o risco em 16%. Embora, diversos
ensaios clínicos tenham buscado o efeito da metformina
sobre o sistema CV baseados na fisiopatologia da resistência
insulínica, o efeito dessa classe diretamente na IC permanece
inconclusivo. Os estudos com insulina e sulfoniluréias
mostraram atuação neutra sobre a IC, assim como agonistas/
análogos de GLP-155 e acarbose56 se mostraram neutros sobre
o risco de hospitalizações e mortalidade por IC.
Mais recentemente, três grandes estudos, EMPA-REG,
CANVAS e DECLARE, mostraram que os inibidores de SGLT2
reduziram desfechos CV, incluindo hospitalizações por
IC.57,58 Indivíduos em uso de empagliflozina apresentaram
mortalidade por IC significativamente menor do que os em uso
de placebo. O risco do uso dessas drogas esteve relacionado
a uma maior taxa de infecções genitais no grupo em uso
de empagliflozina e dapagliflozina, nos estudos EMPA-REG
e DECLARE, enquanto no CANVAS houve um maior risco
de amputações nos membros inferiores.57,58 Em conjunto,
todos os três fármacos inibidores de SGLT2 disponíveis
(empagliflozina, canagliflozina e dapagliflozina) reduzem
o risco de hospitalização por IC, mesmo em pacientes
assintomáticos no início do tratamento. Por isso, recomenda-se
o uso de um desses fármacos em pacientes com DM ou SM
sob elevado ou muito elevado risco de IC.
Dentre as drogas hipoglicemiantes que aumentam a chance
de IC, destacam-se as tiazolinedionas (estudo RECORD –
rosiglitazona; e PROactive – pioglitazona)59,60 e uma das
drogas iDPP4, a saxagliptina (SAVOR-TIMI 53).61 Nos estudos
RECORD e SAVOR-TIMI, os pacientes que apresentaram IC
também tiveram maior mortalidade subsequente. Assim,
rosiglitazona, pioglitazona e saxagliptina são contraindicadas
em pacientes com ou com elevado risco de IC.
3.1.3. Terapias com Foco no Remodelamento Cardíaco
Embora haja apenas 2 ensaios clínicos para consubstanciar
as recomendações, pacientes com DM e SM sob alto e muito
alto risco de IC parecem se beneficiar da introdução precoce
de terapias anti-remodelamento como inibidores do SRAA e
beta-bloqueadores. Por meio dessas estratégias farmacológicas
deflagradas por níveis de BNP ou NT-proBNP acima do limiar
de risco, os estudos PONTIAC43 e STOP-HF42 sugeriram
redução no risco de hospitalização por IC e na mortalidade.
Em pacientes com IC manifesta, ensaios clínicos demonstraram
que as terapias farmacológicas testadas obtiveram igual eficácia,
independente da presença de DM e SM.
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891
Bloqueadores de Angiotensina – O CHARM Trial
(candesartana),62 o Val-HeFT (valsartana)63 e o ATLAS
(Lisinopril)64 demonstraram benefício no uso de inibidores da
enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores
dos receptores de aldosterona (BRA) na redução de
mortalidade e hospitalização em pacientes com IC com fração
de ejeção reduzida, na presença ou não de DM2 ou SM.
Antagonistas Mineralocorticoides – Em pacientes com
DM2 e sem DM2, houve redução da mortalidade, tanto com
o uso de espironolactona (RALES trial)65 quanto de eplerenone
(EMPHASIS-HF).66 É necessário atentar-se para o risco de
hipercalemia, que pode ocorrer principalmente em pacientes
com deterioração da função renal e já em uso de IECA ou BRA.
Beta-bloqueadores – Em pacientes com DM e IC, é
recomendado uso de succinato de metoprolol (MERIT-HF),
bisoprolol (CIBIS II) e carvedilol (COPERNICUS). Houve igual
eficácia em pacientes com e sem DM. Uma metanálise que
incluiu seis trials demonstrou redução de todas as causas de
mortalidade em pacientes com DM2, assim como na ausência
de Diabetes.67
Nitratos e Hidralazina – Cerca de 40% dos pacientes
randomizados no trial A-HeFT tinham DM2. Nessa
subpopulação, a combinação de dose fixa de hidralazina e
nitrato reduziu significativamente a mortalidade por todas
as causas.68
Ivabradina – Demonstrou redução de mortalidade e
internações hospitalares em pacientes com e sem DM2 no
estudo SHIFT, que envolveu 6.558 pacientes.69
A combinação sacubitril-valsartana não está ainda bem
estabelecida em pacientes com fração de ejeção preservada
ou elevado risco para IC; mesmo para os pacientes com
fração de ejeção reduzida, ainda não há estudo específico
ou subanálise com foco na população diabética.
3.2. Risco Aterosclerótico
3.2.1. Síndrome Metabólica, Diabetes Mellitus e o Corolário
Contínuo da Doença Arterial Coronária
A SM e o DM compõem um espectro de doenças
multissistêmicas, em particular do endotélio vascular, e que
contribuem dramaticamente para a progressão dos substratos
fisiopatológicos da DAC. Evidências robustas sugerem que
o risco CV aumenta ainda em estágios que precedem o
diagnóstico clínico de DM em 10 a 20 anos, com base
nos critérios atuais. Sendo a SM um dos principais fatores
de risco para DM, é razoável considerá-la dentro de um
mesmo continuum de alterações metabólicas relacionadas à
aterotrombose coronária.70,71
De fato, estima-se que as alterações do metabolismo
glicídico precedam o diagnóstico de diabetes em 4 a 12 anos72
(Figura 3.2). Enquanto em estágios mais precoces a resistência a
insulina pode ser compensada com hiperprodução de insulina,
a partir de certo ponto, a reserva funcional pancreática se
esgota e a produção de insulina passa a não compensar a
resistência à mesma. A partir desse momento, o diagnóstico
será percebido pela hiperglicemia, mas as modificações CV
adaptativas à resistência a insulina e estresse oxidativo celular
já não são mais reversíveis.
Outro mecanismo que parece ocorrer mesmo em estágios
precoces (pré-hiperglicemia) é o acúmulo de ácidos graxos
em diversos tecidos como pâncreas, coração e fígado,
acelerando a disfunção na produção de insulina, na produção
hepática de glicose e na diástole do VE.73 Dessa forma,
mesmo remotamente antes do período de hiperglicemia,
diversos mecanismos celulares cooperam para determinar
disfunção endotelial, mudanças fenotípicas em lípides com
hipertrigliceridemia, e LDL pequena e densa, compondo o
cenário ideal para aterogênese acelerada.74 Em conjunto, esses
dados sugerem que a DAC é acelerada mesmo muitos anos
antes do aparecimento da hiperglicemia.
3.2.2. Estratégias em Prevenção Primária para Doença
Arterial Coronária nos Indivíduos com Síndrome Metabólica
e Diabetes Mellitus
Corroborando com evidências fisiopatológicas, estratégias
de controle de peso com atividade física e orientação dietética
intensivas têm sido demonstradas como as melhores formas
disponíveis para reduzir o risco de um paciente com SM
e pré-DM desenvolver o diagnóstico clínico de DM.75,76
A intervenção no estilo de vida reduziu o risco de DM em
45% (p = 0,001), o risco de morte CV em 41% (p = 0,033)
e a mortalidade por todas as causas em 29% (p = 0,049).
Já em pacientes com DM estabelecido e microalbuminúria,
o ensaio clínico randomizado STENO-277 demonstrou que
uma abordagem multifatorial sobre estilo de vida diminuiu
significativamente a morbi-mortalidade CV em comparação
ao tratamento convencional.
3.2.3. Predição do Risco Individual de Doença Arterial
Coronária em Pacientes com Síndrome Metabólica e
Diabetes Mellitus
Pelo menos 68 % dos diabéticos com 65 anos ou mais
morrem de doença cardíaca, sendo a maior parte por DAC,
seguida de IC congestiva.78 O DM é considerado fator de risco
CV independente tanto em homens quanto em mulheres,
elevando em cerca de duas a quatro vezes a probabilidade de
manifestar DAC, comparativamente àqueles indivíduos sem
DM.79 Outrossim, com base em uma metanálise com quase
1 milhão de indivíduos de 87 estudos, a SM se associa a um
aumento de duas vezes nos desfechos CV e a um aumento
de 1,5 vezes na mortalidade por todas as causas, excedendo
o risco isolado de seus componentes.80
O risco de DAC na população com DM ou SM, entretanto,
não é uniformemente distribuído. Diversas estratégias de
rastreamento para DAC foram implementadas nas últimas
décadas, porém a maioria delas se mostrou infrutífera
dado se tratar de grupos de alto risco para DAC. Estratégias
de revascularização guiadas por cintilografia de perfusão
miocárdica ou angiotomografia de coronárias em diabéticos
assintomáticos não demonstraram superioridade em
comparação com o manejo clínico, guiado apenas por fatores
de risco tradicionais.
No estudo FACTOR-64, um ensaio clínico randomizado
em que 900 pacientes com DM1 ou DM2 há pelo menos 3
anos e sem sintomas de DAC, a estratégia de revascularização
guiada por angiotomografia de coronárias não reduziu o risco
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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de síndrome coronariana aguda (SCA) ou mortalidade CV.81
De maneira semelhante, nos estudos DIAD82 e DYNAMIT,83 a
estratégia de revascularização guiada por teste ergométrico com
cintilografia comparada ao tratamento médico convencional
em 1.900 diabéticos assintomáticos não produziu qualquer
melhora em relação a desfechos CV e não-CV.
Dessa forma, os recursos mais eficientes e práticos até o
momento para a determinação do risco CV em diabéticos têm
sido o controle isolado dos fatores de risco CV. Subanálises dos
estudos Diabetes Heart Study84 e FACTOR-6481 demonstraram
que os fatores com maior poder preditivo para o risco de
SCA foram o uso de estatinas e os níveis de LDL colesterol,
seguidos da taxa de filtração glomerular, microalbuminúria e
proteína C reativa (PCR).
O tratamento dos fatores de risco CV associados ao diabetes
de forma agressiva é, de fato, a maneira mais robustamente
associada à redução de morbidade CV e mortalidade por SCA
em diabéticos, conforme demonstrado no estudo STENO-2.77
Porém, como detalharemos a seguir, a forma mais eficiente
de prever o risco e dirigir metas mais ou menos intensivas
em prevenção primária deve combinar escores de risco e do
cálcio coronário.
3.2.4. Calculadoras de Risco
Os escores de risco estão entre as estratégias mais utilizadas e
consistem na estimativa do risco com base em dados prospectivos
coletados em coortes de pacientes diabéticos como o UKPDS, o
DECODE, o DARTS, o ADVANCE, o Swedish National Diabetes
Register e o DCS.85,86 Outras calculadoras desenvolvidas para
populações mistas (diabéticos e não diabéticos) também são
largamente utilizadas: ERG/SBC, Framinghan, Equação de
coortes agrupadas (ASCVD), REYNOLDS, SCORE, PROCAM e
outras.74 A grande vantagem de tais métodos reside na sua fácil
aplicação em prática clínica, pois levam em conta dados clínicos
usuais como idade, valores de exames laboratoriais e dados
antropométricos. A calculadora UKPDS é mais recomendada
entre diabéticos (diretrizes da IDF21, NICE, Canadian Diabetes
Association, Australian National Vascular Disease Prevention
Alliance e outras) e a ERG é a mais utilizada para a população
brasileira diabética e não diabética.
Entretanto, essas e outras estratégias para estimar a progressão
da doença vascular ainda são limitadas, subestimando o risco
em pacientes jovens com DM ou pacientes de diagnóstico
recente, mas também superestimando o risco em indivíduos
com diagnóstico há > 10 anos ou HbA1c > 9.0%.87-89 Além
disso, os escores não consideraram os avanços dos últimos 5
a 10 anos, como novas drogas e novos métodos diagnósticos
e apresentam performance preditiva relativamente baixa
(estatística C entre 0.54–0.70), considerando queo risco
intermediário é identificado em 30 a 60% dos indivíduos.87
Dessa forma, a adição do escore de cálcio coronário aos de
riscos clínicos tem figurado como a alternativa mais eficiente
e custo-efetiva na atualidade para estimar o risco de DAC em
pacientes com risco intermediário.
3.2.5. Escore de Cálcio Coronário
O cálcio arterial coronariano (CAC) é uma característica
altamente específica da aterosclerose coronariana. O escore
de CAC (CACS) emergiu como método disponível, consistente
e reprodutível de avaliar o risco de eventos coronarianos
futuros, essencialmente por guiar estratégias de prevenção
primária.90 O CACS em populações assintomáticas é custoefetivo entre pacientes de risco intermediário,90 e tem
mostrado impacto positivo na adesão ao tratamento.91
Uma ferramenta valiosa e útil de apoio ao CACS para
predição de risco foi desenvolvida no Estudo Multi-Étnico da
Aterosclerose (MESA), no qual o CACS foi incorporado a um
modelo clínico usando dados de acompanhamento em 10
anos até a primeira manifestação de DAC.92 O escore MESA
incorpora idades entre 45 e 85 anos, fornecendo o risco de
DAC em 10 anos com e sem o CACS. O escore foi validado no
estudo HNR (Heinz Nixdorf Recall) e no Dallas Heart Study.
92
A maior limitação observada é que o algoritmo do escore
MESA não inclui todas as formas de doença aterosclerótica,
o que a diferencia do EGR/SBC.93
Em uma análise do estudo MESA94 de pacientes com uma
estimativa de ASCVD de 5 a 7,5% em 10 anos, um CACS
= 0 foi associado a uma taxa ASCVD observada de 1,5%,
enquanto qualquer escore de cálcio > 0 foi associado a uma
taxa real de eventos de pelo menos 7,5%. Em indivíduos do
MESA com um risco ASCVD de 7,5 a 20%, um CACS = 0 foi
associado a uma taxa de eventos de cerca de 4,5%, enquanto
um CACS > 0 foi associado a um benefício líquido da terapia
com estatinas em cerca de 10,5%.
O CACS deve representar uma forma de segregar indivíduos
diabéticos com maior carga aterosclerótica e provavelmente
aqueles que foram submetidos por tempo mais prolongado
aos efeitos vasculares da resistência a insulina em conjunto
com a endoteliopatia, que se inicia nos estágios mais precoces
do pré-diabetes.72
Conforme já exposto, fisiopatologicamente, a doença
vascular e sobretudo a doença coronária do diabetes se
iniciam muito antes de seu diagnóstico clínico. Entretanto,
as estratégias para mapear a progressão da doença vascular
em estágios mais precoces ainda são limitadas e há poucas
ferramentas viáveis para a prática clínica. Dessa forma, a
combinação de um escore clínico – como o EGR/SBC – com
o CACS em pacientes de risco intermediário é a maneira mais
eficiente de prever o risco de DAC.
3.2.6. Metas Lipídicas em Prevenção Primária para
Indivíduos com Síndrome Metabólica e Diabetes Mellitus
As estatinas estão entre as drogas mais prescritas em todo
o mundo, refletindo seu papel fundamental na prevenção
primária e secundária da doença aterosclerótica e a elevada
prevalência das dislipidemias. A indicação das estatinas
encontra-se solidificada com base em diversos ensaios clínicos
randomizados (ECR) e metanálises como o Cholesterol
Treatment Trialists Collaboration (CTT).14 Entre 21 ECR
comparando estatina e placebo, com um total de 129.526
indivíduos acompanhados por 4,8 anos, a redução de cada
40 mg/dL no LDL-c atenuou em 12% a incidência de eventos
CV e em 20% as mortes por DAC. Além disso, as análises do
CTT ainda demonstraram que a redução adicional do LDL-c
com o uso de estatinas mais potentes apresenta efeito aditivo
na prevenção de eventos CV. A redução de mais 20 mg/dL
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Atualização
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nos níveis de LDL-c com o tratamento hipolipemiante mais
intensivo foi capaz de diminuir em 19% a incidência de infarto
do miocárdio não-fatal, 31% de AVC isquêmico e em 28%
a incidência de eventos CV maiores, combinados em 5 ECR
com mais de 39.000 indivíduos.
De forma concordante, o uso de estatinas em pacientes
com DAC parece estabilizar placas ateroscleróticas, podendo
até produzir sua regressão volumétrica,95 com uma relação
aproximadamente linear não apenas entre a redução do
LDL-c e a taxa de eventos CV, mas também entre o nível de
LDL-c e a progressão do volume de ateroma em carótidas.
Em paralelo, não somente a dose de estatina e a redução
do LDL-c reduzem o risco CV, mas o tempo de uso das
estatinas parece também ter papel central na redução
do risco de morte por causas CV e infarto do miocárdio
não-fatal. No estudo WOSCOPS, por exemplo, o número
necessário a tratar (NNT) com pravastatina após 4 anos de
acompanhamento foi de 40:1, enquanto que, após 16 anos,
o NNT passou a ser 27:1.96
Quanto às metas lipídicas em pacientes em prevenção
secundária, o cenário foi redesenhado após as publicações
do estudo IMPROVE-IT97 (com sinvastatina e ezetimiba), cujo
LDL-c foi de 50 mg/dL, e do estudo FOURIER98 (alirocumab,
um inibidor de PCSK9), que atingiu níveis médios de LDL-c
tão baixos quanto 38 mg/dL. Baseado na significativa e
consistente redução de eventos coronários nos dois ensaios
clínicos, hoje a meta de LDL-c é de < 50 mg/dL; não há
razões, no entanto, em termos de segurança, para buscar
alvos ainda menores, seja por meio de dieta, estatinas,
ezetimiba e inibidores de PCSK9.
Em um cenário de prevenção primária, a redução de
eventos vasculares é comparativamente menor do que na
prevenção secundária, mas ainda assim robustamente custoefetiva em pacientes diabéticos e não-diabéticos com risco
CV > 7,5% em 10 anos.99 Conforme observado na metanálise
do CTT, uma redução do LDL-c em 80 mg/dL (com LDL-c
de partida médio de 130 a 160 mg/dL) com um regime
efetivo de estatina por cerca de 5 anos em 10.000 pacientes
em prevenção primária tipicamente previne 500 eventos
vasculares (5% dos pacientes).14
Embora o horizonte dos estudos clínicos com estatinas seja
relativamente curto (3 a 7 anos), os pacientes com DM e SM
estarão sujeitos a um ambiente metabolicamente desfavorável
durante o restante de suas vidas (10 a 30 anos). Assumindo que
68% das causas de morte em diabéticos são CV,78 é razoável
pensar que, uma vez identificado elevado risco vascular (com
base no ERG com ou sem CACS), metas terapêuticas mais
agressivas devam sem consideradas.
Não há ECR que tenha investigado meta de LDL-C inferior
a 70 mg/dL (JUPITER)100 em prevenção primária. Porém,
estudos de randomização mendeliana consistentemente
suportam que níveis mais baixos de LDL-C (incluindo a faixa
de 30-50 mg/dL) se associam a menor morbimortalidade
CV.101 Além disso, subanálise do estudo JUPITER demonstrou
que quanto menor o nível de colesterol LDL atingido (<
50 mg/dL), maior a redução do risco tanto em diabéticos
como em não diabéticos.102
3.2.7. Aspirina em Prevenção Primária
O uso de ácido acetil-salicílico (AAS) em prevenção
primária é um tema controverso, mas que parece ter chegado
recentemente a um denominador comum. Em 2018, três ECR
forneceram uma resposta a essa questão: o ASCEND,103 em
diabéticos; o ARRIVE,104 em pacientes não diabéticos e com
risco CV calculado moderado (risco mediano de 15% em 10
anos); e o ASPREE,105 em pacientes com 70 anos ou mais.
Todos os três estudos compararam aspirina em baixas doses
(100 mg por dia) e placebo durante 5 (ARRIVE e ASPREE) a
7,5 anos (ASCEND), e encontraram coletivamente:
1) nenhuma diferença nas taxas de infarto do miocárdio e
infarto agudo do miocárdio (IAM);
2) nenhuma diferença na mortalidade CV;
3) nenhuma diferença na mortalidade por todas as causas no
ASCEND e ARRIVE, e um pequeno aumento no risco com
aspirina em ASPREE; e
4) maior risco de malignidade gastrointestinal entre os
usuários de aspirina no estudo ASPREE (provavelmente
por diagnóstico antecipado).
Esses dados são consistentes com uma revisão sistemática
do Antithrombotic Trialists’ Collaboration,
106 que incluiu
95.000 indivíduos de seis ECR. A redução de risco de
eventos vasculares foi de 0,57 para 0,51% ao ano (placebo
vs. aspirina), enquanto sangramentos gastrointestinais
maiores e extracranianos aumentaram em 0,03% ao ano
(0,10 para 0,07%).
Apesar de estudos observacionais sugerirem benefício para
o uso de aspirina na prevenção primária em pacientes com
elevado risco CV,107 isso não foi confirmado em subanálises do
ASCEND e do ARRIVE. Mesmo em pacientes sob maior risco
estimado de eventos CV, a aspirina não trouxe benefício líquido,
uma vez que induziu mais sangramento nessa subpopulação e
a redução proporcional dos eventos vasculares foi discreta em
comparação a indivíduos de menor risco.103,104
3.2.8. Hipoglicemiantes em Pacientes com Diabetes
Mellitus
Apesar do robusto efeito do controle glicêmico sobre as
complicações microvasculares em diabéticos, o benefício
sobre a doença macrovascular permanecia como paradigma
até recentemente. Drogas como sulfoniluréia e insulina,
apesar de muito efetivas no controle glicêmico, têm
limitações ao induzirem ganho ponderal e aumentarem
o risco de hipoglicemia, dois fatores de risco de primeira
grandeza para a piora de sintomas e prognóstico na IC e na
DAC. Essas drogas em conjunto com a metformina foram
testadas em diversos ECR comparando controle glicêmico
intensivo vs. metas menos agressivas. Em uma metanálise
com 13 ECR e 34.533 diabéticos, a despeito do risco de
infarto do miocárdio não-fatal ser reduzido com o controle
intensivo da glicemia (risco relativo – RR, 0,85; intervalo
de confiança de 95%, 0,74–0,96, p < 0,001), não houve
mudança significativa da mortalidade por todas as causas
(RR, 1,04; IC de 99%, 0,91–1,19) ou da mortalidade CV
(RR, 1,11; intervalo de confiança de 95%, 0,86–1,43).108
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Por outro lado, com o advento de novas drogas, que permitem
controle glicêmico eficaz associado a redução de peso e risco
mínimo de hipoglicemia, o paradigma do controle glicêmico
sobre a DCV foi quebrado. Em uma metanálise recente,
os análogos de glucagon-like peptide-1 (GLP-1) reduziram
consistentemente a incidência de mortes CV e de infarto não-fatal,
na ordem de 14 e 18%, respectivamente.109 Dados dos estudos
LEADER (liraglutida),110 SUSTAIN-6 (semaglutida),55 HARMONY
(albiglutida)111 e REWIND (dulaglutida) demonstraram segurança
e eficácia em pacientes diabéticos em prevenção secundária e
em pacientes em prevenção primária com risco CV elevado ou
muito elevado. As indicações para o manejo da DM e SM estão
descritas no Quadro 3.1.
4. Obesidade e Sobrepeso
4.1. Introdução
Nas últimas décadas, o Brasil apresentou um processo
chamado de transição nutricional,112 um conceito que
se refere a mudanças seculares nos padrões de nutrição
e estado nutricional, e modificações importantes da
ingestão alimentar e dos padrões de atividade física como
consequência de transformações econômicas, sociais,
demográficas e sanitárias.113 A obesidade e o sobrepeso são
condições complexas e crônicas, cuja prevalência cresceu
inexoravelmente nas últimas 4 a 5 décadas.114 O percentual
Quadro 3.1 – Recomendações para o manejo da diabetes mellitus e sídrome metabólica
Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência Referência
O Health ABC Heart Failure Score deve ser recomendado para pacientes com SM ou DM como
estratégia primordial na estratificação do risco para IC I B 52-54
Valores de BNP ≥ 50 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 125 pg/mL devem ser utilizados em conjunto para
reclassificar os indivíduos com risco para IC moderado em IC de alto risco
Aos indivíduos de alto e muito alto risco, deve-se oferecer uma abordagem intensiva em termos de
prevenção primária
IIa A 52-54
A identificação ecocardiográfica de disfunção diastólica em pacientes com DM ou SM sem sintomas
clínicos de IC deve sugerir risco aumentado para o desenvolvimento de IC. Porém, não há dados
suficientes para recomendar seu uso rotineiro para estimar o risco futuro de IC sintomática
IIA B 50,51
Recomenda-se o uso de um fármaco inibidor de SGLT2 em pacientes com DM ou SM sem
sintomas clínicos de IC, mas sob elevado ou muito elevado risco de IC com base no Health ABC
Heart Failure Score e nos níveis de BNP
I B 57,58
Contraindica-se a prescrição de rosiglitazona, pioglitazona ou saxagliptina em pacientes com DM
ou SM sem sintomas clínicos de IC, mas sob elevado ou muito elevado risco de IC com base no
Health ABC Heart Failure Score e nos níveis de BNP
III A 59-61
As estratégias de controle de peso, atividade física, orientação dietética e cessação do tabagismo
devem ser oferecidas a todos os pacientes com intolerância a glicose, SM ou DM, de maneira a
mitigar a progressão da DAC
1 A 75-77
Não é recomendável estratificar o risco de eventos coronários por meio de métodos anatômicos ou
funcionais em pacientes assintomáticos com SM ou DM III A 78-84
Recomenda-se o uso de CACS em pacientes com DM ou SM e risco cardiovascular intermediário
(5 – 20% pelo ERG). Com CACS = 0, em geral, recomenda-se não iniciar estatina I B 89-94
O CACS não deve ser solicitado para pacientes com DM ou SM e risco cardiovascular baixo (< 5%
pelo ERG) ou muito elevado (> 20% em 10 anos) III B 14,95-97
Em prevenção primária, pacientes diabéticos ou com SM cuja terapia com estatina está indicada
devem receber doses de alta potência destas e/ou de ezetimiba, com alvo de LDL-c < 70 mg/dL
Alternativamente, em indivíduos com DM ou SM de risco elevado ou muito elevado, uma meta de
LDL-c < 50 mg/dL deve ser buscada
I
I
A
B
14,95-97
Em prevenção primária para pacientes com HF com ou sem DM ou SM, uma meta de LDL-C < 50
mg/dL deve ser buscada, indicando-se o uso de estatina de alta potência, ezetimiba e inibidores de
PCSK9 até que a meta seja atingida
I A 14,95-97
O uso de AAS não é recomendado como estratégia de prevenção primária em pacientes com SM
ou DM, independentemente do risco cardiovascular III A 103,104
Recomenda-se a introdução de um análogo de GLP-1 em pacientes diabéticos com história de
doença cardiovascular ou sem doença cardiovascular, mas com risco ASCVD elevado ou muito
elevado
I A 55,108-111
AAS: ácido acetil-salicílico; ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease; BNP: peptídeo natriurético tipo B; CACS: escore de cálcio coronário; DAC: doença
arterial coronariana; DM: diabetes mellitus; ERG: escore de risco global; HF: hipercolesterolemia familiar; GLP1: glucagon-like peptide-1; LDL-c: colesterol da
lipoproteína de baixa densidade; NT-ProBNP: fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B; PCSK9: proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; SGLT2:
inibidores do cotransportador de sódio-glucose 2; SM: síndrome metabólica.
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Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Figura 3.1 – Escore ABC para insuficiência cardíaca (Health ABC Heart Failure Score).
Idade
Idade Pontos
≤ 71 -1
72-75 0
76-78 1
≥ 79 2
Doença arterial
coronariana
Status Pontos
Não 0
Possível 2
Definida 5
Hipertrofia do VE
Status Pontos
Não 0
Sim 2
PA sistólica
mmHg Pontos
≤ 90 -4
95-100 -3
105-115 -2
120-125 -1
130-140 0
145-150 1
155-165 2
170-175 3
180-190 4
195-200 5
> 200 6
Frequência cardíaca
bpm Pontos
≤ 50 -2
55-60 -1
65-70 0
75-80 1
85-90 2
≥ 95 3
Tabagismo
Status Pontos
Não 0
Passado 1
Presente 4
Albumina
g/dL Pontos
≥ 4,8 -3
4,5-4,7 -2
4,2-4,4 -1
3,9-4,1 0
3,6-3,8 1
3,3-3,5 2
≤ 3,2 3
Creatinina
mg/dL Pontos
≤ 0,7 -2
0,8-0,9 -1
1,0-1,1 0
1,2-1,4 1
1,5-1,8 2
1,9-2,3 3
> 2,3 6
PAS - 5 mmHg mais próximo
FC - 5 bpm mais próximo
Glicemia - 5 mg/dL mais próximo
Glicemia de jejum
mg/dL Pontos
≤ 80 -1
85-125 0
130-170 1
175-220 2
225-265 3
≥ 270 5
Health ABC Risk Score Risco para IC Risco para IC em 5 anos
≤ 2 pontos Baixo < 5%
3-5 pontos Moderado 5-10%
6-9 pontos Elevado 10-20%
≥ 10 pontos Muito elevado > 20%
mundial de indivíduos com IMC ≥ 25 kg/m2
subiu, entre
1980 e 2013, de 28,8 para 36,9% nos homens e de 29,8
para 38,0% nas mulheres.115 No Brasil, 52,4% da população
encontrava-se com sobrepeso em 2014, sendo que 17,9%
destes eram obesos.116 Segundo dados da Vigilância de Fatores
de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito
Telefônico (VIGITEL) de 2018, a incidência atingiu 55,8%
de sobrepeso e 18,7% para obesidade entre homens a partir
dos 20 anos de idade e 53,9% e 20,7% para o sexo feminino,
respectivamente.117 Em um período de 34 anos, a prevalência
de obesidade aumentou em mais de quatro vezes para os
homens (de 2,8 para 12,4%) e em mais de duas vezes para as
mulheres (de 8 para 16,9%).118,119 Atualmente o Brasil ocupa
o quarto lugar entre os países com maior prevalência de
obesidade e o número de adultos com sobrepeso ultrapassará
o de baixo peso.118 Observa-se uma importante ascensão
do sobrepeso e obesidade entre crianças e adolescentes,
independente do sexo e das classes sociais, das quais uma
proporção significativa tornar-se-ão adultos obesos.
De natureza multifatorial, a obesidade é um dos fatores
preponderantes para explicar o aumento da carga de DCNT,
uma vez que está associada frequentemente a enfermidades
CV como hipertensão arterial (HA), AVC, IC,120 dislipidemias,
diabetes tipo 2 e fibrilação atrial,121,122 osteoartrites e certos
tipos de câncer, sendo também apontada como importante
condição que predispõe à mortalidade.118,119
Soma-se a isso, a relação entre o ganho de peso ao longo
do tempo com SM, risco aumentado de AVC e morte em fases
tardias da vida.123-125 Muitos pacientes que se apresentam com
alguma destas alterações têm hipertrigliceridemia e aumento dos
níveis plasmáticos de ácidos graxos, que são armazenados em
forma de gotículas lipídicas no coração. Lípides intramiocárdicos
que excedam a capacidade de armazenamento e oxidação
podem tornar-se tóxicos e levar à cardiomiopatia não isquêmica
e não hipertensiva conhecida como cardiomiopatia diabética
ou lipotóxica.126 A perda de peso significativa (≥ 5% do peso
inicial) apresenta melhora nos níveis de PA, LDL-c, TG e glicose,
retardando o aparecimento do diabetes tipo 2.127
4.2. Prevenção Primária
De acordo com a Organização Mundial de Saúde
(OMS), uma dieta inadequada é o principal fator de risco
para mortalidade precoce ao redor do mundo.128 Dessa
forma, uma nutrição saudável é recomendada para todos,
e correlações benéficas são observadas entre a habilidade
810
Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Figura 3.2 – Evolução da doença micro e macrovascular no diabetes tipo 2 e sua relação com a reserva funcional das células beta pancreáticas e hiperglicemia.
de preparar alimentos saudáveis e o consumo de escolhas
alimentares igualmente saudáveis.129 No entanto, pesquisas
vêm mostrando uma redução no hábito de cozinhar em alguns
países, o que tem incentivado especialistas da área de saúde a
pensarem em estratégias de educação nutricional focadas nos
nutrientes e em ferramentas como compra e armazenamento
adequados de alimentos, planejamento e preparação de
refeições em domicílio.130
Deve-se observar também o momento biológico
passível de prevenir o ganho de peso é de fundamental
importância. No sexo feminino o momento de maior
risco parece ser a idade reprodutiva, especificamente
a gestação e os dois primeiros anos pós-parto e pós
menopausa.131,132 Entre crianças e adolescentes, era
esperada uma prevenção do ganho excessivo de peso
justamente porque a fase de crescimento necessita de
energia extra ao mesmo tempo em que a possibilidade
de gasto de energia é maior em relação às outras fases
da vida. Esses possíveis facilitadores, porém, parecem
não suplantar os fatores associados à obesidade e aos
responsáveis pelo crescimento dessa epidemia também
nessas faixas etárias e fases de vida.133 Nesse sentido, é
importante destacar o chamado “ambiente obesogênico”,
ou seja: o papel da indústria de alimentos, das cadeias de
fast food, das propagandas e programações de TV, filmes,
videogames, enfim, situações que mantêm as crianças mais
sedentárias e submetidas ao consumo calórico excessivo.
As intervenções mais adequadas devem combinar
mudanças ambientais e comportamentais.134-136
Um estudo realizado com 422 adolescentes, idade média
de 12,5 anos, comparou alunos com atividade física de
competição diária de 2 horas com os de uma escola padrão
que tem apenas uma hora semanal de atividade física. O
percentual de sobrepeso/obesidade nos primeiros foi de
49,8%, e o segundo grupo 37,3%, o que revela a grande
prevalência dessa alteração nos dois grupos.137 Um grupo
semelhante submetido a um programa multidisciplinar de
moderada intensidade, factível de ser facilmente incorporado
no dia a dia, mostrou avanços positivos nos fatores de risco
quando comparados ao grupo controle.138
Entre adultos, estudos evidenciam o declínio do consumo
de arroz e feijão, aumento da ingestão de produtos
industrializados (principalmente biscoitos e refrigerantes),
consumo excessivo de açúcar, mais gorduras saturadas
e ingestão insuficiente de frutas, legumes e verduras,
configurando um quadro de tendências desfavoráveis a
um padrão alimentar saudável e diretamente associado ao
aumento das DCNT, em que se destaca a obesidade.139-142
Uma recomendação do Guia Alimentar para a população
brasileira em 2014, propõe 10 passos para uma alimentação
saudável:
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1. Priorize alimentos in natura ou minimamente processados;
2. Utilize óleo, sal e açúcar com moderação;
3. Limite o consumo de alimentos processados;
4. Evite o consumo de alimentos ultraprocessados;
5. Coma com regularidade e atenção;
6. Compre alimentos na feira;
7. Cozinhe;
8. Planeje as compras e o preparo das refeições;
9. Evite fast food;
10. Seja crítico com a publicidade de alimentos.
Além disto, outros conselhos úteis são:143,144
• Fazer refeições regulares ao longo do dia e em horários
semelhantes todos os dias, procurando estabelecer um
padrão alimentar saudável;
• Ficar atento aos rótulos dos alimentos e escolher aqueles
sem gorduras trans e hidrogenadas;
• Evitar refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos
doces e recheados, sobremesas doces;
• Dar preferência ao consumo de água nos intervalos das
refeições;
• Fazer pelo menos 30 minutos de atividade física vigorosa
na maioria dos dias da semana ou 40 minutos de exercícios
menos intensos;
• Porém, aqueles com tendência a obesidade ou com perfil
familiar, devem fazer 45-60 minutos de atividade física
de intensidade moderada por dia; os que foram obesos
e perderam peso devem fazer 60-90 minutos para evitar
recuperar o peso perdido;
• Mesmo em idosos a prática de atividades físicas e exercícios
pode prevenir o ganho de peso e a obesidade.
As recomendações para abordagem dos adultos com
sobrepeso e obesidade encontram-se listadas na tabela 4.1.
5. Hipertensão Arterial
5.1. Introdução
A HA é a doença crônica mais prevalente em todo o
mundo, afetando aproximadamente um terço da população
adulta. A PA é mantida por diversos fatores que incluem
principalmente o volume intravascular, o débito cardíaco, a
resistência vascular periférica e a capacidade elástica dos vasos
arteriais. Entre os diversos mecanismos regulatórios o SRAA,
envolvendo o sistema renal, tem participação significante; um
desbalanço nesse complexo sistema regulador, no entanto,
pode resultar em elevação crônica dos níveis pressóricos,
o que chamamos de HA. A HA é um dos mais importantes
fatores de risco CV, onde o indivíduo apresenta muito
mais aterosclerose levando ao AVC, IC, doença coronária,
insuficiência vascular periférica e doença renal.145
Apesar de termos medicamentos eficientes e com poucos
efeitos adversos, o controle dessa condição em todo o mundo
ainda deixa muito a desejar, pois estamos lidando com uma
doença absolutamente assintomática, fato que dificulta muito
a adesão a cuidados.
Segundo a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão, é
considerado hipertensão valores de PAS e pressão arterial
diastólica (PAD) igual ou acima de 140 por 90 mmHg
(Tabela 5.1).146 A Figura 5.1 demonstra o fluxograma para
o diagnóstico de hipertensão.
A gênese da HA primária é multifatorial, com influências
genéticas e do meio ambiente. Os mecanismos genéticos
envolvidos ainda permanecem obscuros e sabe-se que filhos
de hipertensos apresentam uma chance maior de hipertensão.
Entretanto o meio ambiente apresenta um importante papel
para o seu desenvolvimento. À medida que o indivíduo
envelhece a prevalência da HA aumenta de forma expressiva,
Tabela 4.1 – Recomendações para abordagem dos adultos com sobrepeso e obesidade
Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência Referência
Em indivíduos com sobrepeso e obesidade, a perda de peso é recomendada para melhorar o perfil
de risco cardiovascular I B 2,9,128
Aconselhamento e intervenções abrangentes no estilo de vida, incluindo restrição calórica, são
recomendados para alcançar e manter a perda de peso em adultos com sobrepeso e obesidade I B 2,9,128
Calcular o índice de massa corporal e realizar medidas antropométricas em consultas médicas
para identificar adultos com sobrepeso e obesidade com objetivo de intervenção I C 2,9,128
Avaliar a circunferência da cintura para identificar aqueles com maior risco cardiometabólico IIa B 2,9,128
Tabela 5.1 – Classificação da pressão arterial de acordo com a
medição casual ou no consultório a partir de 18 anos de idade146
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121-139 81-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser
utilizada para a classificação da PA
Considera-se a hipertensão sistólica isolada se a PAS ≥ 140 mmHg e a
PAD < 90 mmHg, devendo a mesma ser classificada em estágios 1, 2 ou 3
PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial
diastólica.
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por isso é importante detectar os fatores predisponentes para
uma prevenção adequada deste importante fator de risco CV.
Além do histórico familiar, a idade, a raça e a resistência a
insulina, temos também fatores ambientais relacionados ao
desenvolvimento da HA e que podem ser modificáveis tais
como a obesidade, aspectos psicossociais, dieta, ingestão de
sódio, sedentarismo e consumo de álcool.
5.2. Atividade Física e Hipertensão
Estudos epidemiológicos sugerem que a atividade física
aeróbica regular pode ser benéfica tanto para a prevenção
e tratamento da hipertensão, quanto para diminuir o risco
CV e a mortalidade. Uma metanálise com 93 artigos e
5.223 indivíduos, mostrou que o treinamento aeróbico,
resistência dinâmica e resistência isométrica reduzem a PAS
e PAD em repouso em 3,5/2,5, 1,8/3,2 e 10,9/6,2 mmHg,
respectivamente, em populações gerais.147
O treinamento de resistência, mas não outros tipos
de treinamento, reduz mais a PA em hipertensos (8,3/5,2
mmHg). A atividade física regular de menor intensidade e
duração reduz a PA menos que o treinamento de intensidade
moderada ou alta, mas está associada a uma redução de pelo
menos 15% na mortalidade em estudos de coorte.148,149
Essa evidência sugere que pacientes hipertensos devem ser
aconselhados a praticar pelo menos 30 minutos de exercício
aeróbico dinâmico de intensidade moderada (caminhada,
corrida, ciclismo ou natação) em 5 a 7 dias por semana.
O desempenho de exercícios resistidos em 2 a 3 dias por
semana também pode ser recomendado. Para benefício
adicional em adultos saudáveis, recomenda-se um aumento
gradual da atividade física aeróbica para 300 minutos por
semana de intensidade moderada ou 150 minutos por
semana de atividade física aeróbica de intensidade vigorosa,
ou uma combinação equivalente dos mesmos, idealmente
com exercício diário supervisionado.6,9 O impacto de
exercícios isométricos sobre a PA e o risco CV está menos
bem estabelecido.
A Tabela 5.2 exemplifica a classificação da intensidade da
atividade física e os níveis de intensidade absoluta e relativa.
A Tabela 5.3 demonstra os objetivos da atividade física para
a prevenção e tratamento da HA.
5.3. Fatores Psicossociais
Alguns fatores psicossociais como o estresse no trabalho
e na vida familiar, depressão, ansiedade, hostilidade e
personalidade tipo D, assim como o baixo nível sócio
econômico e cultural, aumentam o risco para HA e
consequentemente as DCV e diminuem a adesão ao estilo de
vida saudável e ao tratamento medicamentoso. Por outro lado,
a presença da DCV também aumenta o risco da manifestação
Tabela 5.2 – Classificação da intensidade da atividade física e exemplos de níveis de intensidade absoluta e relativa9
Classificação Intensidade absoluta Intensidade relativa
Intensidade MET Exemplos % FCmax Teste de conversa
Leve 1,1 – 2,9 Andar (< 4,7 km/h), trabalho doméstico leve 50 – 63
Moderada 3,0 – 5,9
Andar rapidamente (4.8–6.5 km/h), ciclismo lento (15
km/h), decoração, aspirar, jardinagem, golfe, tênis (em
dupla), dança de salão, hidroginástica
64 – 76 A respiração é mais rápida, mas compatível com
frases completas
Intensa ≥ 6,0 Corrida, ciclismo (> 15 km/h), jardinagem pesada,
natação, tênis 77 – 93 A respiração é mais intensa, incompatível com uma
conversa confortável
FC: frequência cardíaca; MET (equivalente metabólico) é o gasto energético de uma atividade dividida pelo gasto energético em repouso: 1 MET = 3,5 mL O2
kg-1
min-1 consumo de oxigênio (VO2
). % FCmax, percentagem da frequência cardíaca máxima medida ou estimada (220-idade). Adaptado do 2016 European Guidelines
On Cardiovascular Disease Prevention In Clinical Practice.
9
Tabela 5.3 – Atividade física para a prevenção e tratamento de hipertensão147,151-153
Intervenção Objetivo
Impacto aproximado da PAS
Hipertensão Normotensão
Aeróbico • 90 a 150 min/sem
• 65 a 75% da FC de reserva -5/8 mmHg -2/4 mmHg
Resistência dinâmica
• 90 a 150 min/sem
• 50 a 80% 1 rep máxima
• 6 exercícios, 3 séries/exercício, 10 repetições/conjunto
-4 mmHg -2 mmHg
Resistência isométrica
• 4× 2min (aperto de mão), 1min de descanso entre os exercícios,
30 a 40% de contração voluntária máxima, 3 sessões/semana
• 8 a 10 semanas
-5 mmHg -4 mmHg
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desses fatores psicossociais, o que demonstra uma relação
forte e bidirecional.154
Ainda, a prevalência das DCV e da HA é maior em países em
desenvolvimento e a taxa de controle dessas doenças costuma
ser ruim, o que diminui a expectativa de vida e aumenta e as
patologias e fragilidades relacionadas ao envelhecimento.155
A condição sócioeconômica já foi abordada em diversos
estudos prospectivos e revisões sistemáticas demonstrando
que ter escolaridade e renda baixas, emprego de pouco
status, assim como morar em áreas residenciais pobres
está associados ao aumento dos níveis pressóricos e
consequentemente do risco CV.156,157
Nos transtornos do humor e distúrbios de personalidade,
existe aumento na incidência e piora no prognóstico das DCV,
principalmente naqueles com depressão ou ansiedade.157
Da mesma maneira, traços de personalidade associados a
hostilidade ou angústia também pioram o prognóstico.158
O controle do estresse psicossocial pelas diversas técnicas
existente, entre elas a meditação, musicoterapia, yoga e
respiração lenta pode ser importante na prevenção e no controle
pressórico. Em geral, tais técnincas apresentam capacidade de
redução discreta dos níveis tensionais dos hipertensos.159,160
5.4. Dietas que Favorecem a Prevenção e o Controle da
Hipertensão Arterial
O “Global Burden of Disease Group” em 2017, considerou
a dieta não saudável como um dos principais fatores de risco
para morte prematura e incapacidade.161 Em indivíduos em
normotensão (NT) ou pré-hipertensão (PH), adequações na
dieta têm o potencial de reduzir a PA e prevenir a HA.162
Diretrizes nacionais e internacionais preconizam que todos os
pacientes com PH ou HA devem reduzir o consumo de sódio
e manter adequado consumo de frutas frescas, hortaliças e
produtos lácteos com baixo teor de gordura.163 Além disso, tais
documentos enfatizam a importância da manutenção do peso
corpóreo e da medida da cintura dentro da normalidade.164
Muitos padrões dietéticos têm sido propostos para a
prevenção e controle da HA, assim como para a manutenção da
saúde CV e global. Entre os modelos dietéticos propostos, com
diferentes graus de evidência e efetividade, para a prevenção
e o controle da HA destacam-se a dieta DASH (Dietary
Approaches to Stop Hypertension), a de baixo teor de gordura, a
hiperprotéica, a de baixo teor de carboidratos, a moderada em
carboidratos, a de baixo índice glicêmico/baixa carga glicêmica,
a de baixo teor de sódio, a vegetariana/vegana, a mediterrânea,
a paleolítica, a nórdica e a tibetana165 (Quadro 5.1).
Os efeitos desses modelos dietéticos em pacientes com
PHA e HA foram comparados em uma metanálise de 67
estudos publicados entre 1981 e 2016. As abordagens
DASH, mediterrânea, baixo teor de carboidrato, paleolítica,
hiperprotéica, com baixo índice glicêmico, baixo teor de sódio
e baixo teor de gordura foram significativamente mais eficazes
na redução da PAS (-8,73 a -2,32 mmHg) e PAD (-4,85 a -1,27
mmHg) em relação à dieta controle.165
Em relação aos suplementos alimentares, diversas
metanálises têm avaliado os potenciais efeitos aditivos na
redução da PA com a suplementação de algumas substâncias
em populações de indivíduos com NT, PH e HA.166 Os efeitos
de redução da PA com essas suplementações são em geral
discretos, heterogêneos, e de difícil avaliação da significância
estatística. As substâncias cuja suplementação tem evidências
de significativa redução da PA são: potássio, vitamina C,
peptídeos bioativos derivados de alimentos, alho, fibras
dietéticas, linhaça, chocolate amargo (cacau), soja, nitratos
orgânicos e ômega 3.167 O Quadro 5.2 revela as quantidades
médias diárias preconizadas, o potencial impacto sobre a PA,
assim como o nível de evidência e o grau de recomendação
de cada um desses suplementos, assim como de outras
intervenções alimentares. As suplementações de cálcio,
magnésio, vitaminas combinadas, chá e coezima Q10 não
demonstraram redução significativa da PA.168
5.5. Álcool e Hipertensão
A relação do uso de álcool e hipertensão já é conhecido
desde 1915 com uma publicação pioneira relatando essa
associação.169 Diversos estudos epidemiológicos comprovam
esta relação quase linear e dose dependente entre o álcool
e a HA.170
A dificuldade de estabelecer o efeito do álcool no
desenvolvimento da HA é a diferença na quantificação do
padrão de consumo, e a concentração alcoólica variável nas
diversas bebidas. Os resultados heterogêneos ocorrem devido
a influência do tipo de bebida ingerida, volume da ingesta,
estilo de vida, padrão de consumo e nível socioeconômico
da população estudada.171-172
Quadro 5.1 – Modalidades e características de intervenções
dietéticas propostas para a prevenção e controle da hipertensão
arterial
a. DASH: alta ingestão de hortaliças e frutas, laticínios com baixo teor de
gordura, grãos inteiros e baixo teor de sódio
b. Mediterrânea: alto consumo de frutas, legumes, azeite, leguminosas, cereais,
peixe e ingestão moderada de vinho tinto durante as refeições
c. Baixo carboidrato: < 25% de carboidratos da ingestão total de energia; alta
ingestão de proteína animal e/ou vegetal; muitas vezes alta ingestão de gordura
d. Paleolítica: carne magra, peixe, fruta, vegetais folhosos e crucíferos,
tubérculos, ovos e nozes, excluindo produtos lácteos, grãos de cereais, feijão e
gorduras refinadas, açúcar, doces, refrigerantes, cerveja e adição extra de sal
e. Moderada em carboidratos: 25 a 45% de carboidratos do total de energia
ingerida; 10 a 20% de ingestão proteica
f. Hiperproteica: > 20% de ingestão proteica de energia total ingerida; alta
ingestão de proteína animal e/ou vegetal; < 35% de gordura
g. Nórdica: produtos integrais, uso abundante de frutas e hortaliças, óleo de
colza, três refeições de peixe por semana, produtos lácteos com baixo teor de
gordura, sem produtos açucarados
h. Tibetana: alimentos ricos em proteínas e ricos em vitaminas,
preferencialmente alimentos cozidos e quentes
i. Baixo teor de gordura: < 30% de gordura na ingestão total de energia; alta
ingestão de cereais e grãos; 10-15% de proteína
j. Baixo índice glicêmico: baixa carga glicêmica
k. Vegetariana / vegana: sem carne e peixe / sem produtos de origem animal.
l. Hipossódica: menos de 2 g de sódio/dia
Adaptado de referência.165
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Quadro 5.2 – Suplementos dietéticos e intervenções alimentares com evidências de potencial efeito redutor da pressão arterial
Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência Referência
Potássio: 90-120 mmol/dia
PAS/PAD = -5,3/-3,1 mmHg IIa A 166
Vitamina C: 500 mg/dia
PAS/PAD = -4,9/-1,7 mmHg IIa A 166
Peptídeos bioativos: 2,6-1500 mg/dia
PAS/PAD = -5,3/-2,4 mmHg I A 166
Alho: 12,3- 2400 mg/dia
PAS/PAD -4,6/-2,4 mmHg I A 166
Fibra dietética: 11,5 g/dia
PAS/PAD= -2,4/-1,8 mmHg I A 166
Linhaça: 28-60 g/dia (moída)
PAS/PAD= -2,9 /-2,4 mmHg IIb B 166
Chocolate amargo: 46-100 g/dia
PAS/PAD= -2,9/-2,4 mmHg I B 166
Soja: substituindo 25 g de proteína dietética
PAS -10%, PAD -7% IIa B 166
Nitratos orgânicos: 15,5 ± 9,2 mmol +140-500mL suco beterraba/dia
PAS/PAD= -4,4/-1,1 mmHg IIb B 166
Ômega 3: 3 a 4 g/dia
PAS/PAD= -4,5/-3,1 mmHg I A 166
Redução do peso corporal: - 5,8% /
PAS/PAD = -4,4/-3,6 mmHg I A 166
Redução consumo alcoólico: - 67% /
PAS/PAD = 3,9/2,4 mmHg IIa B 166
PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica. Adaptado de referência.166
O Estudo INTERSALT avaliou o consumo de 300ml
de etanol semanalmente (34 g, 3 ou 4 drinques/dia), e
ocorreu aumento da PA nos bebedores em relação aos
não bebedores.173 Estima-se que o consumo excessivo
de álcool seja responsável por cerca de 10-30% dos
casos de HA.174 No estudo ARIC, 8.834 indivíduos foram
acompanhados por 8 anos e ao final do estudo os pacientes
que apresentavam elevado consumo de álcool tiveram
maior incidência de HA, independente do tipo de bebida,
gênero ou etnia. Não só em afro-americanos, como também
na população brasileira, o consumo moderado esteve
associado ao risco de desenvolver HA.175 É atribuído ao
álcool, aproximadamente 6% da mortalidade de todas as
causas no mundo.176 O álcool quando ingerido em dose
única tem um efeito bifásico dose-dependente caraterizado
por redução da PA, vasodilatação e aumento da frequência
cardíaca com posterior aumento da PA.177
Em um estudo utilizando a monitoração ambulatorial da
pressão arterial (MAPA) em mulheres na pré menopausa, o
grupo que utilizava 20-300 ml de vinho tinto/dia (146-218 g
de álcool/semana apresentou aumento significante da PA.178
O mesmo ocorreu em homens normotensos que ingeriram
em média 40 g/dia de etanol, comparado com o grupo que
ficou abstinente por quatro semanas.179
Metanálise com 15 ECR, envolvendo 2.234 participantes,
avaliou os efeitos da redução do consumo de etanol na PA, e
projetou que redução de 2mmHg na PAD poderia diminuir
17% a prevalência de HA, 6% risco de DAC, e 15% AVC
isquêmico e ataque isquêmico transitório.180
5.6. Redução do Peso e Prevenção da Hipertensão Arterial
O excesso de peso é reconhecidamente um fator
relacionado à elevação da PA, e quanto maior o IMC, maior
o risco de HA.181 A obesidade central e o ganho de peso ao
longo do tempo têm se destacado como importantes fatores
para o desenvolvimento de HA. O Nurses’ Health Study
mostrou que mulheres que ganharam de 5,0 a 9,9 Kg e as que
ganharam mais de 25 kg em 18 anos de acompanhamento,
tiveram risco maior de HA, de 1,7 e 5,2, respectivamente.
Entretanto, estima-se que apenas 26 a 40% dos casos de HA
possam ser atribuíveis ao excesso de peso, chamando atenção
para o caráter multifatorial da HA.182
A perda de peso como medida não medicamentosas reduz
PA em normotensos e pode prevenir o desenvolvimento de
HA. Mudanças no estilo de vida são fundamentais para a perda
de peso e concentram-se na adoção de uma dieta hipocalórica
e atividade física regular. A redução da ingestão calórica é mais
importante que a adoção de dietas específicas.183
A atividade física regular isolada, sem a abordagem
dietética concomitante com dietas ricas em frutas, vegetais,
grãos, sementes, nozes, peixe, laticínios e pobre em carnes,
açúcares e álcool em geral, não é suficiente para uma perda
de peso significativa.184
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Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Uma metanálise de estudos controlados com 4.184
indivíduos demonstrou redução da PAS e PAD de 1,05 e
de 0,92 mmHg, respectivamente, para cada 1 kg de peso
perdido. Em obesos saudáveis, a associação de uma dieta
hipocalórica e redução do IMC associou-se, respectivamente,
a uma redução média de 4,73/2,75 mmHg para PAS e PAD.185
A revisão sistemática de estudos com hipertensos
demonstrou que a magnitude de redução da PA com a perda
de peso foi em média de 4,5/3,2 mmHg para PAS e PAD,
respectivamente, ressaltando-se que quanto maior a perda
de peso, maior a redução da PA.186
O Estudo de Framingham demonstrou que a perda de
peso mantida de 6,8 kg se acompanhou de redução do risco
de desenvolver HA em 22 a 26% para indivíduos de 30-49
e 50-65 anos, respectivamente, em um prazo de 8 anos.
Nesse contexto, a atividade física regular se destaca como
medida de grande importância na manutenção da perda de
peso alcançada.187
5.7. Dieta Hipossódica na Prevenção da Hipertensão
Arterial
Estudos de coorte prospectivos demonstraram um aumento
geral do risco de morte e eventos CV com uma alta ingestão
de sódio. Esses estudos também relataram que a redução
da ingestão de sódio abaixo de certo valor (cerca de 3 g de
sódio por dia) reduziu ainda mais a PA. Paradoxalmente,
foi associada a um aumento do risco de mortalidade por
todas as causas e CV na população geral e em hipertensos,
sugerindo um fenômeno da curva J. O mecanismo desse
aparente aumento do risco com baixa ingestão de sódio está,
provavelmente associado à maior atividade do sistema renina
angiotensina sob uma restrição muito grande de sal na dieta.
Não há evidências de estudos epidemiológicos em que a
ingestão muito baixa de sódio pode causar danos.10
Há evidências de uma relação causal entre a ingestão de
sódio e o aumento da PA. O consumo excessivo de sódio
(> 5 g de sódio por dia) mostrou ter efeito de aumento
pressórico e está associado a uma maior prevalência de HA
sistólica com o avançar da idade.188
A restrição de sódio mostrou ter um efeito redutor da PA em
muitos estudos. Uma metanálise mostrou que uma redução
de 1,75 g de sódio por dia (4,4 g de sal/dia) está associada
a uma redução média de 4,2 e 2,1 mmHg na PAS e PAD,
respectivamente, com um efeito mais pronunciado de 5,4 e
2.8 mmHg em indivíduos hipertensos. O efeito redutor na PA
com a restrição de sódio é maior em negros, idosos, diabéticos,
na SM e na doença renal crônica (DRC).164
Estima-se que em populações ocidentais, como a brasileira,
a ingestão habitual de sódio esteja entre 3,5 a 5,5 g/dia (o
que corresponde a 9 a 12 g de sal por dia), com diferenças
marcantes entre países e até mesmo entre regiões.189
É recomendado que a ingestão de sódio seja limitada a
aproximadamente 2,0 g/dia (equivalente a aproximadamente
5,0 g de sal por dia) na população em geral, mas principalmente
nos hipertensos.
A redução eficaz do sal não é fácil e, muitas vezes, há pouca
valorização de quais alimentos contêm altos níveis de sal.
Recomendações devem ser dadas para se ter muito cuidado
com a quantidade de sal adicionado e com os alimentos com
alto teor de sal (produtos e processados). Uma redução no
consumo de sal na população continua sendo uma prioridade
de saúde pública, mas requer um esforço combinado entre a
indústria de alimentos, governos e o público em geral, já que
80% do consumo de sal envolve sal contido nos alimentos
processados. O consumo adequado de frutas e vegetais
potencializa o efeito benéfico da dieta com baixo teor de sódio
sobre a PA devido, principalmente, ao aumento no consumo
de potássio que sabidamente reduz a PA.
A HA pode ser prevenida ou postergada por meio de
mudanças no estilo de vida, capazes de efetivamente promover
a prevenção primária da hipertensão arterial sistêmica (HAS),
notadamente em indivíduos com PA limítrofe.10 Hábitos
saudáveis de vida devem ser adotados desde a infância e
a adolescência, respeitando-se as características regionais,
culturais, sociais e econômicas dos indivíduos (Quadro 5.3).
5.8. Controle Anti-Hipertensivo em Prevenção Primária na
Síndrome Metabólica e Diabetes Mellitus
O controle da PA é uma das ferramentas mais robustas
para redução do risco CV. A redução de 20 mmHg na PAS é
capaz de reduzir em 40% a mortalidade por DAC, em 50% a
mortalidade por AVC, em 47% as mortes por IC. Entretanto, a
HA persiste como o fator de risco mais comum e potente para
perda de expectativa de vida, devido ao controle populacional
subótimo da condição.190-192
Com base na medida de consultório não automatizada,
a meta pressórica < 130/80 mmHg é recomendada para
hipertensos estágios 1 e 2 com risco CV baixo e intermediário,
e para hipertensos estágio 3 com risco CV baixo, intermediário
ou elevado.146 A base fundamental desta recomendação são
metanálises de estudos randomizados,193,194 que demonstraram
superioridade desta meta pressórica em comparação com
valores acima de 150 x 90 mmHg. A redução desta meta
para 130 x 80 mmHg parece ser segura nessa população de
menor risco, sendo suportada por estudos observacionais195 e
alguns estudos randomizados,194,196 mas o benefício adicional
é relativamente pequeno e contrabalanceado com o risco
de hipotensão sintomática e efeitos adversos dos fármacos.
Por outro lado, nos indivíduos hipertensos estágio 1 e 2
com risco CV elevado, muito elevado, ou com três ou mais
fatores de risco e/ou SM, e/ou lesão de órgão alvo devem
ter os níveis tensionais < que 130/80 mmHg.146 No estudo
SPRINT,197 dos 9.361 indivíduos não diabéticos e de alto
risco CV (mediana de 24,8% em 10 anos), 39% preenchiam
critérios para SM. A população do estudo foi randomizada
para redução mais intensa (< 120 mmHg) e menos intensa
(< 140 mmHg) da PAS – medida de PA automatizada (na
média, 10mmHg menor que a PAS medida em consultório
por método não automatizado). Entre os pacientes com SM,
o desfecho primário, composto de síndromes coronarianas
agudas, AVC, IC ou morte CV, se reduziu de maneira
semelhante aos pacientes sem SM após 3,26 anos de
seguimento. O braço de tratamento mais intenso da PAS
apresentou redução de 25% no risco do desfecho primário
comparado àquele com redução menos intensa (hazard
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ratio – HR 0,75; intervalo de confiança 95%: 0,57-0,96;
p < 0,001).198,199
Entre pacientes com doença coronariana, sugere-se que
a meta pressórica esteja entre 130 x 80 e 120 x 70 mmHg,
evitando particularmente PAD abaixo de 60 mmHg pelo
risco de hipoperfusão coronariana, lesão miocárdica e
eventos CV.146 Nesta população, uma curva em J tem sido
consistentemente demonstrada, onde valores de PAS < 120
mmHg e PAD < 70 mmHg se associam a maior mortalidade.200
6. Vitaminas e Ácidos Graxos Ômega-3
6.1. Introdução
Diversos estudos observacionais encontraram forte
associação entre o consumo de grãos, frutas e hortaliças,
alimentos ricos em vitaminas e minerais, com baixa
mortalidade CV201 e menor risco para infarto do miocárdio.202
Em função dessas fortes evidências, diversos estudos de
intervenção foram conduzidos com o objetivo de testar o
Quadro 5.3 – Recomendações para abordagem dos adultos com pressão alta ou hipertensão arterial
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referência
Todos os adultos com PA elevada ou hipertensão, medidas não farmacológicas são indicadas para
reduzir a PA: perda de peso, padrão alimentar saudável, redução de sódio, suplementação dietética
de potássio, aumento da atividade física com um programa de exercícios estruturado, e ingesta
limitada de álcool
I A 9,10,155,164,189
Recomenda-se medicação anti-hipertensiva para a adultos com risco estimado ≥ 10%, em 10 anos e
PA sistólica média ≥ 130 mmHg ou PAD média ≥ 80 mmHg, para prevenção primária de DCV I A 9,10,155,164,189
Recomenda-se para adultos com hipertensão confirmada e risco cardiovascular ≥ 10%, PA alvo
< que 130/80 mmHg. I B 9,10,155,164,189
Recomenda-se para adultos com hipertensão arterial e doença renal crônica, meta pressórica < que
130/80 mmHg I B 9,10,155,164,189
Recomenda-se para adultos com hipertensão arterial e diabetes tipo 2, meta pressórica < que
130/80 mmHg, devendo ser iniciada se PA ≥ 130/80 mmHg I B 9,10,155,164,189
Recomenda-se medicação anti-hipertensiva para a adultos com risco estimado < 10%, em 10 anos, e
PA ≥ 140/90 mmHg, para prevenção primária de DCV I C 9,10,155,164,189
Em adultos com hipertensão confirmada sem marcadores adicionais de aumento do risco
cardiovascular, a meta pressórica < 130/80 mmHg é recomendada IIb B 9.10,155,164,
189
DCV: doença cardiovascular; PA: pressão arterial; PAD: pressão arterial diastólica.
Figura 5.1 – Fluxograma para o diagnóstico de hipertensão arterial. PA: pressão arterial; MAPA: monitorização ambulatorial da PA; MRPA: monitorização residencial
da PA. Modificado de referências.9,10,189
PA elevada ≥ 180/110 mmHG
Afastar urgência/emergência hipertensiva e
encaminhar para Serviço de Urgência
Diagnóstico confirmado
Identificar lesões de órgãos-alvo
Rever pelo menos anualmente
Hipertensão do avental branco
Diferença entre PA do consultório e a de MAPA ou
MRPA ≥ 20 mmHg na PAS e/ou ≥ 10 mmHg na PAD
Hipertensão mascarada
PA normal no consultório
PA elevada MAPA/MRPA
Considerar MAPA ou MRPA se houver relato
de níveis pressóricos divergentes daqueles
obtidos no ambulatório
PA elevada 130-139/80-89 mmHg
Risco cardiovascular baixo/moderado
Medidas não farmacológicas
PA elevada 130-139/80-89 mmHg
Risco cardiovascular baixo/moderado
Iniciar medidas não farmacológicas e
farmacológicas
PA elevada ≥ 120-129/ < 80 mmHg
(pelo menos em 2 ocasiões)
Iniciar medidas não farmacológicas
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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impacto da suplementação de micronutrientes (vitaminas)
e de determinados ácidos graxos (série ômega-3), para a
prevenção primária e secundária de eventos CV. Do ponto de
vista prático, a maioria desses estudos não mostrou benefício
clínico das suplementações nas doses estudadas e na vigência
das terapias farmacológicas utilizadas para a prevenção CV.
Os resumos das recomendações para utilização ou não desses
suplementos encontram-se nas Tabelas 6.1. a 6.3.
6.2. Carotenoides
Os carotenoides são uma classe de mais de 600
compostos, responsáveis pelos pigmentos amarelo, vermelho
e laranja em plantas, sendo o α-caroteno, β-caroteno,
β-criptoxantina, licopeno, luteína e zeaxantina os mais
encontrados nos alimentos. Conhecidos principalmente
como precursores de vitamina A, os carotenoides também
são importantes supressores de radicais livres e agem como
potentes antioxidantes.203 A evidência para um papel
de carotenoides na DCV surgiu a partir de estudos que
mostraram que o maior consumo de frutas e vegetais foi
associado com menor risco de DCV.204 Uma série de estudos
longitudinais retrospectivos e prospectivos identificou uma
associação inversa entre a ingestão de carotenoides e o risco
de DVC.204 No entanto, o efeito dos carotenoides é complexo
e provavelmente não é devido a um único composto isolado.
Diferentemente, estudos prospectivos randomizados não
mostraram benefício da suplementação de carotenoides
sobre a DCV.204,205 Corroborando essa informação, uma
análise transversal composta por 894 membros do estudo
de corte Kardiovize, revelou que o consumo de alimentos
fontes de vitaminas (caroteno, zinco, selênio, e vitaminas A e
C) associou-se com diminuição de espessamento da camada
íntima das carótidas em mulheres.206 Nesta investigação,
os autores elaboraram um “índice antioxidante alimentar”
para categorizar os alimentos, e foram excluídos indivíduos
que fizessem uso de suplementos a base de antioxidantes.
Portanto, não é recomendado o uso de suplementos únicos
com carotenoides, β-caroteno ou outros. Em vez disso,
os esforços devem ser direcionados para o aumento do
consumo de frutas e vegetais ricos nesses nutrientes.
6.3. Vitamina E
A vitamina E é o principal antioxidante solúvel em gordura
no corpo humano e está presente num complexo de quatro
isômeros (α, β, γ, δ - tocoferol). O interesse no benefício
potencial da vitamina E no risco de DCV foi relacionado com
a sua capacidade antioxidante e a hipótese da modificação
da lipoproteína de baixa densidade oxidada (LDL-ox),
particularmente envolvida na aterogênese.207 Entretanto,
estudos prospectivos randomizados como o ATBC, CHAOS,
GISSI, e HOPE não mostraram benefício da suplementação
da vitamina E sobre a DCV.205,208 O efeito da suplementação
da vitamina E associada à vitamina C em dias alternados por
um período de 8 anos para 14.641 indivíduos não reduziu a
incidência de infarto do miocárdio, AVC e mortalidade CV,
além de ser associada ao aumento da incidência de AVC
hemorrágico.209 Apesar de uma teoria sólida da base molecular
do estresse oxidativo e do seu papel na aterosclerose, esses
ensaios clínicos não sustentam o uso de suplemento de
vitamina E na prevenção de DCV. Por outro lado, o consumo
de alimentos fontes de vitamina E, A e C associou-se a menor
risco de desfechos adversos CV, conforme demonstrado em
estudo longitudinal composto por 875 participantes do Hong
Kong Cardiovascular Risk Factor Prevalence Study (CRISPS).210
Dessa forma, tem se mostrado mais eficaz e seguro o consumo
de vitamina E a partir de alimentos, não sendo recomendada
a suplementação de vitamina E para a prevenção da DCV.
6.4. Vitamina D
A vitamina D é um importante precursor do hormônio
esteroide calcitriol, o qual é crucial para o metabolismo
mineral e ósseo. Além disso, possui outras funções e o
uso de suplementos desta vitamina para a prevenção e
tratamento de uma ampla gama de doenças aumentou
consideravelmente na última década.211 Suas duas
formas principais são as vitaminas D2 (ergocalciferol) e
D3 (colecalciferol). A vitamina D3 pode ser sintetizada
pelos seres humanos nas células da pele após a exposição
à radiação UV-B da luz solar. Na ausência de luz solar,
a ingestão de vitamina D é crucial. A vitamina D e os
suplementos de dieta são absorvidos pelo intestino e, em
seguida, convertidos em 25 - hidroxivitamina D3 [25(OH)
D] no fígado, e 1,25 di-hidroxivitamina D3 [1,25(OH)2D3],
a forma ativa de vitamina D, no rim. Zittermann et al.,212
resumiram os mecanismos subjacentes para um possível
papel da vitamina D na prevenção de doença coronária. Estes
incluem a inibição da proliferação do músculo liso vascular,
a supressão da calcificação vascular, a regulação negativa
de citocinas pró-inflamatórias, a regulação aumentada
de citocinas anti-inflamatórias e a ação da vitamina
D como um regulador negativo endócrino do sistema
renina-angiotensina. Baixas concentrações de vitamina D
circulantes foram associadas a HA, obesidade, DM e SM;
além disso, a deficiência dessa vitamina foi associada a risco
de DCV em estudos observacionais.212,213 Há sugestões de
um papel da vitamina D na DCV em estudos ecológicos, com
um aumento de eventos de doença cardíaca com a latitude
geográfica, ou seja, associadas a menor exposição aos raios
solares, sendo que a concentração de vitamina D diminui
com a latitude. Vários estudos prospectivos investigaram a
concentração plasmática de 25-hidroxi (OH) vitamina D
em relação a DCV, mostrando uma relação inversa entre as
concentrações dessa vitamina no sangue com o risco para
DCV.213,214 Apesar dessas evidências, dados de uma revisão
sistemática conduzida por Beveridge et al.,215 mostraram
ausência de benefício consistente com a suplementação
de vitamina D sobre os principais marcadores de função
vascular e endotelial.215 A eficiência da suplementação
diária de 2.000 UI de vitamina D3 (colicalciferol), foi
testada em 25.871 participantes de um estudo randomizado
controlado duplo cego, com duração de 5,3 anos.216 Os
desfechos primários avaliados foram infarto do miocárdio,
AVC e mortalidade por todas as causas CV e desfechos
secundários de eventos CV adicionais. A suplementação
com vitamina D não resultou em menor incidência de
eventos CV em comparação ao placebo. O ensaio ViDA
(Vitamin D Assessment) envolveu 5.108 participantes na
Nova Zelândia com idade entre 50-84 anos. No grupo de
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tratamento, os participantes receberam uma dose inicial de
200.000 UI seguidos um mês depois por 100.000 UI ou
placebo por uma média de 3,3 anos. Não foi encontrada
redução significativa da DCV e na mortalidade no grupo que
recebeu vitamina D em comparação ao grupo placebo.217
Apesar de estudos observacionais demonstrarem
baixas concentrações de 25-hidroxivitamina D associadas
positivamente a risco de eventos CV, a sua suplementação não
é indicada com o propósito de prevenção CV no momento.
Entretanto, estudos em populações com deficiências
acentuadas, especialmente portadores de DRC, e outras
doses dessa vitamina ainda merecem ser testadas de forma
prospectiva em estudos com desenho adequado.218
6.5. Vitamina K
A eficiência da suplementação de vitamina K sobre a
redução de mortalidade por todas as causas, incluindo CV e
desfechos não fatais (infarto do miocárdio, AVC e angina), não
pode ser avaliada com profundidade em revisão elaborada
pela biblioteca Cochrane, em razão de apenas um estudo
ter atendido os critérios de inclusão pré-estabelecidos.219
Esse estudo foi conduzido em 60 indivíduos com idade entre
40-65 anos por um período de três meses e mostrou que a
vitamina K2 não alterou a PA e a concentração de lípides
plasmáticos. Os resultados muito limitados desta revisão
evidenciam a falta de dados robustos sobre a eficiência da
vitamina K sobre prevenção primária de DCV. No entanto,
os autores afirmaram que as evidências para esta afirmação
foram extremamente limitadas
Recente Revisão sistemática e metanálise registrada como
estudo PROSPERO, analisou os resultados de 13 ensaios
clínicos nos quais se avaliou o efeito da suplementação
de vitamina K sobre os fatores de risco cardiometabólicos
em indivíduos saudáveis ou em população com alto risco
de DCV. Não foi observado qualquer benefício sobre os
lípides plasmáticos, citocinas inflamatórias, como PCR e
interleucina-6, bem como sobre a PAS e a PAD, tanto em
indivíduos saudáveis quanto aqueles que se encontram sob
risco CV.220 Dessa forma, não há evidências na literatura
para a recomendação de vitamina K para a prevenção CV.
6.6. Vitamina C
A vitamina C ou ácido ascórbico é solúvel em água e
um antioxidante muito eficaz, uma vez que perde elétrons
facilmente. A teoria dos radicais livres do processo de
envelhecimento elucida o seu papel na progressão das
doenças crônicas.207 O The Japan Collaborative Cohort
Study (JACC),221 no qual se avaliou o consumo alimentar de
23.119 homens e 35.611 mulheres com idade entre 40 e
79 anos sem histórico de DCV, mostrou que o consumo de
alimentos ricos em vitamina C foi inversamente associado com
mortalidade por DCV em mulheres japonesas. Apesar dos
efeitos benéficos do consumo de alimentos ricos em vitamina
C em estudos observacionais, ECR não confirmam eficiência
da suplementação na prevenção primária ou secundária de
DCV.222 Dessa forma, não se recomenda a suplementação de
vitamina C para a prevenção da DCV.
6.7. Vitaminas B e Folato
Evidência de uma ligação entre a vitamina B e DCV foram
demonstradas pelo efeito destas vitaminas na diminuição da
homocisteína.223,224 A homocisteína, um aminoácido contendo
enxofre, é um metabólito produzido indiretamente na
desmetilação de metionina. Estudos prospectivos mostraram
uma associação independente, porém, de modesta intensidade
das concentrações plasmáticas da homocisteína com o risco
de DCV.223 Certo número de fatores foi identificado como
associados a concentrações elevadas de homocisteína. Estes
incluem ingestão inadequada de ácido fólico, vitaminas B6
e/ou B12 e, por este motivo, o aumento da concentração
plasmática de homocisteína pode ser apenas um marcador
de seguimento de dieta inadequada. Outros fatores que
podem estar associados ao aumento da homocisteína são
doença aterosclerótica preexistente, consumo de café e álcool,
tabagismo, DM, uso de drogas antiepilépticas ou metotrexato,
insuficiência renal, artrite reumatoide (AR), hipotireoidismo, e
mutações na cistationa-beta sintase e metilenotetrahidrofolato
redutase. Estudos prospectivos randomizados com grande
número de eventos CV falharam em mostrar benefício da
suplementação de folato e complexo B para a redução da
homocisteína e prevenção da DCV.208 A discordância em
resultados de estudos epidemiológicos e ensaios clínicos pode
ser devida, em parte, à inclusão de diferentes populações e
ao uso de alimentos fortificados com ácido fólico em alguns
países. Não se recomenda a suplementação de ácido fólico
ou complexo B para a prevenção da DCV.224
A eficiência do consumo de alimentos fontes de vitaminas
na prevenção de risco e de mortalidade CV foi reiterada em
recente estudo observacional conduzido em 195 países,
no qual foi demonstrado que a taxa de mortalidade por
DCV atribuída a dieta foi associada ao baixo consumo de
frutas, grãos e hortaliças.164 É possível concluir, baseado nas
evidências atuais, que uma alimentação rica em vitaminas
deve ser estimulada; contudo não há evidências de que a
suplementação desses compostos previna eventos CV.
6.8. Ácidos Graxos Poliinsaturados Ômega-3 de Origem
Marinha (Docosaexaenoico e Eicosapentaenoico)
Os ácidos graxos ômegas-3 de origem marinha,
docosaexaenoico (DHA) e eicosapentaenoico (EPA), exercem
inúmeros efeitos sobre diferentes aspectos fisiológicos
e do metabolismo que podem influenciar a chance de
desenvolvimento de DCV.225,226 Embora seja consensual que
o consumo regular de peixes ricos em ácido graxos ômega-3
faça parte de uma dieta saudável, a recomendação de
suplementar a dieta com cápsulas de óleo de peixe cerca-se
por controvérsias, fomentadas por resultados conflitantes de
estudos clínicos.32,227-229
6.9. Efeitos do Ômega-3 sobre o Perfil Lipídico
Estudos clínicos mostram que a suplementação com 2 a 4 g
de EPA/DHA ao dia pode diminuir os níveis de TG em até 25 a
30%, aumentar discretamente os de HDL-C (1 a 3%) e elevar
os de LDL-C em 5-10%.32 A capacidade de reduzir os níveis
de TG depende da dose, com uma redução aproximada de
5 a 10% para cada 1 g de EPA/DHA consumido ao dia, sendo
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Tabela 6.1 – Resumo das recomendações para o não consumo de suplementos de vitaminas visando a prevenção da doença cardiovascular
Recomendações Descrição Classe de recomendação Nível de evidência Referências
Vitamina A ou beta-caroteno
Não há evidência de benefício da suplementação de vitamina
A ou beta-caroteno para prevenção primária ou secundária de
doença cardiovascular
III A 204,205
Suplementos de vitamina B e
ácido fólico
Não são efetivos para prevenção de doença cardiovascular
primária ou secundária III A 164,208
Vitamina D
Não é recomendada a suplementação de vitaminas D para
prevenção de doença cardiovascular em pessoas com níveis
sanguíneos normais desta vitamina. Da mesma forma, não
há evidências que sua suplementação em indivíduos com
deficiência prevenirá a DCV
III A 215,216,217
Vitamina E Não é recomendada a suplementação de vitamina E para
prevenção de doença cardiovascular III A 205,208
Vitamina K Da mesma forma, não há evidências que a suplementação de
vitamina K em suas diferentes formas prevenirá a DCV IIa C 219,220
maior nos indivíduos com concentrações basais mais elevadas
de TG. Esses dados mostram que a suplementação de doses
elevadas de ômega-3 pode ser usada como tratamento da
hipertrigliceridemia.
6.10. Ômega-3 e Desfechos Cardiovasculares
Em uma metanálise de 36 ECR, a suplementação com óleo
de peixe (dose mediana de 3,7 g/dia) mostrou reduzir a PAS
em 3,5 mmHg e a PAD em 2,4 mmHg.230 A redução de tônus
adrenérgico e da resistência vascular sistêmica é um mecanismo
proposto. Apesar de várias evidências antigas sugerirem efeito
protetor de peixes e dos ácidos graxos ômega-3 de origem
marinha sobre eventos CV230 sobretudo em indivíduos que já
apresentavam doença CV estabelecida, estudos mais recentes
não mostraram benefícios da suplementação com ômega-3 em
sujeitos que já haviam apresentado ou não manifestações de
doença aterosclerótica.227,228 De fato, uma metanálise de 10
estudos com 77.917 indivíduos tanto de prevenção secundária
(64% doença coronária previa, 28% com AVC prévio) como
de prevenção primária (37% eram diabéticos) falhou em
mostrar benefício da suplementação de ômega-3 (doses de
EPA variando de 226 a 1800 mg/dia e de DHA 0 a 1.700 mg/d)
após um seguimento médio de 4,4 anos, onde ocorreram
6.273 eventos coronários (2.695 mortes coronárias).231
Esses resultados foram confirmados em uma extensa revisão
sistemática e metanálise do grupo Cochrane com mais de
119.000 indivíduos em 79 estudos randomizados.232 Na
mesma metanálise não foi encontrado também benéfico de
suplementação com ácido alfa-linolênico (ALA), o ômega-3 das
plantas. As possíveis razões para divergências dos resultados
entre os estudos antigos e contemporâneos relaciona-se com
o perfil da população estudada, principalmente no que se
referem ao uso mais frequente de medicamentos sabidamente
protetores (ex.: estatinas, betabloqueadores, inibidores da
enzima de conversão da angiotensina), ao controle mais
agressivo dos fatores de risco tradicionais, e ao maior número
de procedimentos de revascularização do miocárdio nos
estudos mais recentes. Outra dificuldade em relação a análise
dos estudos com suplementação de ômega-3 é a diversidade
na sua composição e na falta de controle para a ingesta de
ômega-3 na dieta.
Mais recentemente foram publicados dois ensaios clínicos
com uso de ômega-3 em dose baixa (até 1 g dia de EPA + DHA)
no contexto da prevenção primária de DCV. Um deles avaliou
o papel do ômega-3 na prevenção primária de DCV e câncer
em homens com mais de 50 anos e mulheres com mais de 55
(estudo VITAL).233 Foi utilizado formulação contendo 460 mg
EPA e 380 mg DHA. O estudo incluiu 25.871 pacientes com
mediana de seguimento de 5,3 anos e não mostrou benefício
do ômega-3 para redução de evento CV maior ou câncer
invasivo.233 Outro estudo de prevenção primária, porém em
diabéticos, também analisou a combinação de EPA/DHA na
mesma composição do estudo VITAL. Foram incluídos 15.480
pacientes diabéticos acompanhados por uma média de 7,4
anos e também não mostrou benefício do ômega 3 na redução
de evento vascular maior.234 Dessa forma, questiona-se o papel
dos ácidos graxos ômega-3 nas doses utilizadas no âmbito da
prevenção primária de eventos CV.
O ômega-3 foi testado na redução de desfechos CV em
pacientes com hipertrigliceridemia e DCV estabelecida
ou em diabéticos com fator de risco adicional no estudo
Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl–
Intervention Trial (REDUCE-IT).33 Os pacientes receberam
EPA altamente purificado (formulação icosapent etil) na
dose de 4 g/dia. Foram incluídos 8.179 pacientes com
TG entre 135 a 499 mg/dL (mediana 216 mg/dL) em
uso de estatinas e com LDL-C mediano de 74 mg/dL.
A redução mediana dos TG no grupo EPA foi de 18% e do
LDL-C foi de 6,6%. O estudo mostrou redução relativa de
25% no desfecho CV composto a favor dos pacientes que
receberam EPA, redução absoluta de risco foi 4.8%, NNT
de 22 pacientes para se prevenir um evento. A análise
hierarquizada permitiu mostrar uma redução significativa
de 20% na mortalidade CV. Por outro lado, houve aumento
relativo de 67% (absoluto de 1%) no risco de internação
por flutter ou fibrilação atriais com o tratamento. A redução
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de eventos no estudo REDUCE-IT está de acordo com
os resultados do The Japan EPA Lipid Intervention Study
(JELIS), no qual 1,8 g/dia de EPA também levaram a redução
significativa de eventos CV em indivíduos em uso prévio
de baixas doses de estatinas.227 Entretanto os resultados
desse último estudo são limitados pelo seu desenho aberto
e ausência de grupo placebo.
Os dados desses estudos sugerem que doses elevadas
de EPA (4 g) podem ser usadas em pacientes com DCV
prévia e que persistem com TG elevados, apesar do uso
de estatinas com vistas a prevenção da DCV. Contudo, não
há evidências para uso de doses mais baixas e de outras
formulações de ômega-3 visando a prevenção CV tanto
na prevenção primária como na prevenção secundária. É
importante salientar, contudo, que há ainda diversos estudos
testando doses moderadas a elevadas de EPA e EPA + DHA
em indivíduos de alto risco para DCV que persistem com
TG moderadamente elevados.
6.11. Ômega-3 na Insuficiência Cardíaca
O estudo GISSI-HF (GISSI-Heart Failure) avaliou o papel
do ômega-3 na IC.235 Esse estudo randomizou pacientes
com IC crônica classe funcional II-IV de diferentes etiologias
para receber 1 g de ômega-3 (EPA + DHA) por dia (n =
3.494) ou placebo (n = 3.481).235 O desfecho primário
foi tempo para morte e tempo para morte ou internação
hospitalar por causas CV. Durante mediana de seguimento
de 3,9 anos, ocorreu menor taxa de mortalidade no grupo
ômega-3 (27 versus 29%, HR 091, intervalo de confiança
95% 0,83-0,99, p = 0,041, com NNT = 56) e também
menor incidência do desfecho primário no grupo ômega-3
(57 versus 59%, HR 0,92, intervalo de confiança 95%
0,84-0,99, p = 0,009, com NNT = 44).235 Os dados desse
estudo, contudo, merecem ser confirmados.
6.12. Ácidos Graxos Poliinsaturados Ômega-3 de Origem
Vegetal
O ALA tem demonstrado efeitos inconsistentes sobre
os níveis lipídicos.236,237 Em uma revisão sistemática e
metanálise de 14 ensaios randomizados e controlados
com suplementação com ALA, não se observou influência
significativa sobre CT, LDL-c ou TG, encontrando-se um efeito
mínimo sobre o HDL-c (redução de 0,4 mg/dL).238
Especificamente, os efeitos da linhaça em animais de
experimentação variam de nulo a discreta redução lipídica,
e uma revisão sugeriu um efeito redutor de TG pelo consumo
de grandes quantidades de óleo de linhaça em humanos.238
Estudos observacionais sugerem uma modesta redução no risco
de DCV com o consumo de ALA.238 Dados do estudo Alphaomega mostraram ausência de benefícios da suplementação
do ALA para prevenção da DCV em indivíduos que haviam
apresentado DCV previa. Dados mais recentes da metanálise
do grupo Cochrane sugerem que aumentar a ingestão de
ALA provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença na
mortalidade por todas as causas, mortalidade CV e pouca
ou nenhuma diferença em eventos coronários.232 Os efeitos
no AVC não são claros. Entretanto os autores reconhecem
a baixa qualidade da maioria dos estudos e, assim, há a
necessidade de mais estudos com a suplementação de ALA
visando provar ou não a prevenção da DCV. Podemos concluir
que no momento não há evidências para se recomendar a
suplementação com ALA para a prevenção da doença CV. As
recomendações para o consumo e suplementação de ALA
encontram-se na Tabela 6.3.
Tabela 6.2 – Recomendações para consumo e ou suplementação de produtos ricos em ácidos graxos ômega-3
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referência
Suplementação com ômega-3 marinho 2-4 g por dia ou até em doses mais elevadas deve ser
recomendada para hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dL na ausência de quilomicronemia familiar),
com risco de pancreatite, refratária a medidas não-farmacológicas e tratamento medicamentoso
I A 235
Pelo menos 2 refeições a base de peixe por semana, como parte de uma dieta saudável, devem ser
recomendadas para diminuir o risco cardiovascular. Tal recomendação é particularmente dirigida para
indivíduos de alto risco, como os que já apresentaram infarto do miocárdio
I B 32
Suplementação de ômega 3 na forma de EPA em dose de 4 gramas por dia pode ser feita em
pacientes de prevenção secundária, em uso de estatinas e TG entre 150-499 mg/dL II B 227
Suplementação de ômega 3 em dose de 1 grama por dia (EPA + DHA) pode ser feita em pacientes
portadores de IC classe funcional II a IV II B 235
Não se recomenda a suplementação de EPA + DHA para indivíduos de prevenção primária,
utilizando-se ou não tratamentos preventivos baseados em evidência III A 231
DHA: ácido docosahexaenóico; EPA: ácido eicosapentaenoico, IC: insuficiência cardíaca; TG: triglicérides.
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Tabela 6.3 – Recomendação para consumo de produtos ricos em ácidos graxos ômega-3 de origem vegetal
Indicação Classe Nível de evidência Referência
Estimular o consumo de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 de origem vegetal, como parte de uma
dieta saudável, pode ser recomendado para reduzir o risco cardiovascular, embora o real benefício desta
recomendação seja discutível e as evidências não sejam conclusivas
IIb B
238
Não se recomenda a suplementação com ALA para a prevenção da DCV III B
ALA: ácido alfa-linolênico; DCV: doença cardiovascular.
7. Tabagismo
7.1. Introdução
O controle do tabagismo no Brasil tem sido considerado
como modelo, não só pela sua programação, mas pelos
resultados, reduzindo por ao menos a metade o consumo
quando comparado com as últimas décadas do século
passado. O aumento dos impostos com expressão nos custos,
a proibição da propaganda, a proibição do uso em locais
fechados (leis antifumo), a venda de produtos do tabaco
a menores, a discussão do tema no currículo escolar e os
alertas e informações sobre os efeitos deletérios do cigarro
em escolas, universidades, mídia e nos próprios maços de
cigarro foram medidas eficazes para a redução do tabagismo.
Existem atualmente mais de um bilhão de pessoas fumantes
no mundo, O Brasil é considerado um dos países no mundo
que mais reduziu a prevalência de fumantes nos últimos trinta
anos. Em 1989, cerca de 32% da população acima de 15
anos era de fumantes, de acordo com a Pesquisa Nacional
sobre Saúde e Nutrição do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE). Em 2018, a pesquisa VIGITEL do Ministério
da Saúde, através de inquérito telefônico em 27 cidades
brasileiras, obteve uma frequência de adultos fumantes acima
de 18 anos de 9,3%, sendo maior no sexo masculino (12,1%)
e menor no sexo feminino (7,5%). As maiores frequências
foram encontradas em homens entre as cidades de Curitiba
e Porto Alegre (17,3%) e São Paulo (15,6%).239 Para o sistema
CV, o uso continuado do tabaco e seus derivados por longos
prazos, leva ao aparecimento de doenças crônicas, que
irão se manifestar em torno de 30 anos após o início de seu
consumo regular. Como a maioria dos fumantes tornam-se
dependentes da nicotina antes dos 18 anos, as consequências
para a saúde são desastrosas, tendo em vista o longo tempo de
exposição do organismo aos componentes deletérios contidos
nos cigarros. Portanto a prevenção torna-se a peça chave para
essa catástrofe sanitária.
Prevenção do Tabagismo: Apesar dos esforços de
controle do tabaco em nível mundial, ainda é expressivo
o número de dependentes da nicotina. Políticas públicas
efetivas contra a comercialização, propaganda e utilização
do cigarro em espaços coletivos tornam-se importantes
instrumentos na prevenção primária, pois evitam que os não
fumantes, principalmente crianças e adolescentes, fiquem
expostos à droga nicotina. Deve-se, portanto reduzir a taxa
de experimentação em jovens com menos de 15 anos. Essa
iniciativa, com certeza reduzirá o número de potenciais
consumidores de tabaco.
Prevenção primordial do tabagismo: Entende-se como
“Prevenção Primordial ao Tabagismo” aquela que é realizada
antes da iniciação do ato de fumar. Nela, primeiramente,
identificam-se os fatores de riscos para o tabagismo, com
ampla abrangência desde a vulnerabilidade do próprio
indivíduo, como os determinantes sociais no qual está
inserido. Para proporcionar uma educação personalizada e
continuada e permitir a troca de informações, é necessária a
formação de uma equipe multidisciplinar.240 Esta equipe tem
como objetivo, atuar junto ao indivíduo e seus familiares,
sobre os riscos do tabagismo, traçar estratégias para evitar sua
prática e promover à saúde.241,242
Fatores que contribuem para a iniciação de fumar:
1. Atitudes e crenças: um estudo com adolescentes243
mostrou que 40% daqueles que nunca haviam fumado
se tornaram experimentadores e 8 % tiveram o hábito
de fumar por 4 anos consecutivos.244 A ausência de uma
firme decisão de não fumar foi o mais forte preditor da
experimentação;
2. Influência de amigos e familiares: a presença de fumantes
entre familiares e amigos é importante fator preditivo
para iniciação do tabaco durante a adolescência; recusar
um cigarro frente à pressão social é um desafio para a
maioria dos adolescentes, e apenas 44% dos adolescentes
conseguem recusar um cigarro numa festa;245
3. Idade: ambas as atitudes, positivas ou negativas, relativas
ao fumar, são mais pronunciadas na adolescência;246
4. Falsa concepção: os adolescentes tendem a superestimar
a frequência de fumar dos adultos247 e subestimar a sua
própria;248
5. Propaganda: revistas e filmes são as principais fontes de
propaganda indutoras à iniciação de fumar na adolescência;
6. Dependência da nicotina: a nicotina é uma substância
altamente aditiva e muitos indivíduos desenvolvem
dependência após dias ou semanas de exposição.249 Os
jovens são mais vulneráveis à dependência da nicotina
que os adultos;250
7. Outros fatores de risco:
• Depressão: a maioria dos estudos mostra relação entre a
presença de depressão e a iniciação de fumar, embora não
esteja claro se a associação seja causal;
• Pobre desempenho escolar: faltar às aulas e pobre
desempenho escolar estão associados à iniciação e
continuidade de fumar;251,252,253
• Experiências adversas: separação dos pais ou divórcio,
emoções físicas; abusos emocional, físico ou sexual;
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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crescimento entre membro familiar viciado, doente mental
ou aprisionado;254,255
• Abuso de substância: existe alta frequência de fumantes
entre adolescentes que usam drogas ilícitas.256 Assim,
todo adolescente que fuma deverá ser visto como,
potencialmente, engajado em outros comportamentos
de risco.
7.2. Estratégias no Combate à Iniciação de Fumar257,258
Uma maneira de abordar a prevenção primordial é
por grupos etários observando-se, para cada grupo, cinco
principais itens (5 As):
Grupo dos zero aos 4 anos: auscultar (no sentido de
inquerir, perguntar) os pais e outros membros da família sobre
seus hábitos de fumar; aconselhar a manter o ambiente livre
da fumaça do cigarro; a mensagem deve incluir a informação
sobre os riscos aos pais e crianças, bem como a importância
do modelo parental para as crianças; avaliar a disposição
para cooperar entre os pais e outros membros da família;
ajudar os pais na tentativa de parar de fumar, informando
sobre material de auxílio próprio e/ou referendando aos seus
próprios médicos; agendar visita dentro de 3 meses se um
parente for fumante; checar o progresso dos pais em cada
visita pediátrica posterior
Grupo do 5 aos 12 anos: auscultar a criança sobre como
ela se sente quando alguém está fumando perto dela e o que
ela faz; também, se ela acha ser perigoso tentar fumar e se
ela pensa que vai fumar quando for mais velha; e mais, se ela
já tentou fumar ou se tem amigos que fumam; aconselhar a
criança a não experimentar fumar, dar elogio por permanecer
um não fumante e/ou fora da exposição à fumaça do cigarro;
lembrar à criança sobre os efeitos negativos do tabaco a curto
prazo como redução do olfato e da capacidade atlética,
bem como, sobre riscos à saúde pessoal (exacerbação da
asma, por exemplo); aconselhar os pais a parar de fumar e a
darem claras informações antifumo às suas crianças; avaliar os
fatores de risco de iniciar a fumar ou da progressão de fumar
regularmente, incluindo o nível de experimentação, o fumar
entre os amigos, os sintomas depressivos, o desempenho
escolar e as experiências adversas; ajudar os pais na
tentativa de parar de fumar; ajudar as crianças a desenvolver
habilidades para recusar o fumo e à sua exposição; ajudar os
pais nos esforços para prevenir o tabaco nas suas crianças,
através do modelo parental e de firmes mensagens antifumo;
agendar visita dentro de 1 a 2 meses para qualquer criança
a qual esteja experimentando fumar ou tenha preocupantes
fatores de risco de fumar, referendando conforme necessário
em casos de dificuldades sociais ou de aprendizado, bem
como, nos distúrbios mentais.
Grupo de adolescentes e adultos jovens: auscultar o
adolescente sobre o comportamento de fumar, de forma
confidencial, sobre amigos fumantes e sobre cigarros
leves; aconselhar os adolescentes para parar de fumar ,
reforçando os riscos à saúde pessoal e perigo de adição;
elogiar os adolescentes que não estão fumando e relembrar
os riscos para a saúde; avaliar a motivação e os sintomas
da dependência do tabaco entre adolescentes que estejam
fumando; avaliar os fatores de risco de iniciação de fumar
entre aqueles que não estão fumando; ajudar os adolescentes
que estão fumando na tentativa de parar de fumar, incluindo
reposição de nicotina e referendar se necessário; ajudar aos
pais nos esforços de prevenção da iniciação de fumar de suas
crianças através do modelo parental e firmes informações
antifumo; agendar uma visita dentro de um mês para cada
adolescente que esteja fumando, dando suporte na tentativa
de parar de fumar ou avaliar a motivação e barreiras para
parar; referendar conforme necessário se forem identificados
fatores de risco como dificuldades sociais ou de aprendizado,
ou achados de distúrbios mentais.
A prevenção primordial CV, no seu contexto mais amplo,
engloba evitar a instalação dos fatores de risco CV modificáveis,
entre eles o tabagismo, e construir estratégias eficazes para
que se faça a promoção da saúde CV do indivíduo e da
população. Para tanto, torna-se necessário a ação conjunta de
equipes interprofissionais (médicos, enfermeiros, psicólogos,
educadores físicos, pedagogos, nutricionistas, assistentes
sociais, comunicadores, gestores) e intersetoriais (família,
escola, governo, sociedade de especialistas, universidade) de
forma contínua e simultânea.
7.3. Como Tratar a Dependência Psicológica do Fumante
A dependência à nicotina constitui-se em um processo
de alta complexidade que deve ser abordado por todos os
profissionais de saúde. Todo profissional da área da saúde,
principalmente o médico durante as consultas, assim como
a equipe multidisciplinar devem questionar se o paciente é
fumante. Essa pergunta é imprescindível. Caso o paciente seja
fumante pode-se lançar mão de dois tipos de abordagem:
Abordagem básica, em que o objetivo é perguntar se
fuma, avaliar o perfil de fumante, aconselhar a parar de
fumar, preparar para cessação e acompanhar o fumante
para a interrupção do tabagismo. Essa abordagem deve ser
sempre realizada pelo médico durante a consulta de rotina,
com duração, no mínimo, de 3 minutos e, no máximo, de
5 minutos, em média, em cada contato que o paciente faz.
O paciente deve ser questionado e perguntado sistematicamente
a cada consulta e retorno sobre a evolução do processo
de cessação. Indicada a todos os fumantes. Meta-análise
envolvendo 29 estudos mostrou que as taxas de cessação foram
de 19,9% para os que sofreram intervenção médica.259
Abordagem intensiva específica: realizada por
Profissionais de Saúde disponíveis e treinados para fazer um
acompanhamento mais aprofundado com o paciente, inclusive
o médico. Nesse caso o profissional deverá ter um programa
estruturado à disposição do paciente com sessões programadas
(8 sessões em grupo/individual), e será utilizada medicação
de referência nacional para tratamento do tabagismo, assim
como a Abordagem cognitivo-comportamental. Se possível,
deverá ser acompanhado até completar 1 ano de tratamento.
A abordagem cognitivo-comportamental é uma abordagem
psicológica que se baseia em trabalhar os pensamentos
automáticos que o fumante tem e que o levam a buscar o
cigarro. Geralmente, estes pensamentos vêm acompanhados
de emoção e comportamentos associados ao cigarro. É
importante que o paciente se sinta acolhido pelo médico, que
o mesmo demonstre empatia, não o julgue nem o condene
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mediante suas dificuldades na cessação do cigarro. Outro
aspecto é que, quanto mais o fumante conhece seu perfil de
dependência, mais fácil fica trabalhar formas de controlar a
dependência do cigarro.259,260
Na abordagem cognitivo-comportamental é necessário:
distinguir quais são os pensamentos automáticos
(disfuncionais) do paciente, exemplo, “se eu não fumar
não consigo pensar”, ajudando-o a buscar estratégias de
enfrentamento de situações que não seja pegar o cigarro.
Técnicas comportamentais mais utilizadas: auto-observação,
o controle de estímulos ou gatilhos que o levam a fumar
(telefone, computador, bebida alcoólica, banheiro, carro),
identificação e aprendizado de padrões de pensamentos
funcionais, técnicas de relaxamento, de respiração profunda,
de adiamento e de quebra de condicionamento, treino
de assertividade (para que ele possa enfrentar situações
onde é tentado a fumar), autoinstrução (situação em que o
participante é ensinado a argumentar consigo mesmo sobre a
situação que tenta induzi-lo a fumar) e solução de problemas,
para que o paciente seja ensinado sobre formas adequadas
de resolver uma situação problemática.260-262
Instrumentos que ajudam na avaliação e na compreensão
do perfil do paciente:
• Escala de Prochaska e Di Clemente para mudança de
comportamento: essa Escala traz um modelo que permite
avaliar em que fase de mudança de comportamento o
paciente está de forma clara e objetiva. Parar de fumar
é um processo dinâmico que se repete ao longo do
tempo e tem diferentes estágios. Em cada estágio, o
indivíduo lança mão de diferentes processos cognitivos e
comportamentais.263 Os autores propõem cinco estágios
diferentes neste processo: pré-contemplação, caracterizada
pela ausência de intenção de mudar o comportamento.
O indivíduo não percebe, no caso, o ato de fumar como um
problema; contemplação implica alguma consciência do
problema. Ele é percebido, existe a intenção de mudar, mas
não existe noção de quando, não há um compromisso em
relação a isto; preparação é o estágio prévio à ação. Existe
uma clara intenção de mudar, o indivíduo já tem algumas
iniciativas em relação à mudança, mas a ação ainda não
está efetivada; ação já é uma mudança de comportamento
para tentar resolver o problema. O indivíduo dispende
tempo procurando tratamentos, e promove mudanças que
devem ser duráveis; e manutenção é o estágio no qual,
tais mudanças devem ser consolidadas, abrangendo tudo
o que foi conquistado no estágio da ação. O problema é
que esses estágios não ocorrem de forma linear no processo
de mudança, mas sim em forma de espiral, ou seja, o
indivíduo pode estar em um estágio mais adiantado, em
algum momento por algum motivo, regredir a um estágio
anterior e depois conseguir evoluir de novo. Quando ele
volta a um estágio inicial, de pré-contemplação, pode ter
uma recaída, voltando ao padrão anterior de fumante. Ele
pode iniciar novamente todo o processo, e conseguir ficar
abstinente mais uma vez. Sinais básicos que indicam que
o fumante está pronto para mudança: menor resistência,
menos perguntas sobre o problema (dependência), mais
perguntas sobre a mudança (o que e como fazer), atitude
de resolução (sente-se decidido), faz mais afirmações
automotivacionais, fala sobre a vida após a mudança
(dificuldades e benefícios), começa a experimentar algumas
mudanças (diminuir o consumo de cigarros).
• Entrevista Motivacional: é uma alternativa viável no
tratamento de comportamentos dependentes, dentro
das intervenções breves, uma vez que o impacto inicial
parece ter influência na motivação para a mudança de
comportamento. A entrevista motivacional emprega
uma maneira particular de ajudar no reconhecimento
de problemas presentes ou potenciais, bem como na
mudança de comportamento que visa solucionar tais
problemas. Estratégias para entrevista motivacional:
oferecer orientação, remover as barreiras/auxiliar nos
obstáculos, proporcionar escolhas alternativas a fumar,
diminuir o aspecto indesejável do comportamento,
praticar empatia, dar feedbacks, esclarecer objetivos e
ajudar ativamente e cuidar da prevenção de Recaída –
enfrentamento da abstinência.264
• Escala de Fagerström: é uma escala de avaliação que
permite verificar o grau de dependência de física de
nicotina. Deve ser utilizada na avaliação inicial do
fumante quando ele chega para o tratamento. No caso
de necessidade de medicação, ajuda definir qual a
melhor medicação e em que quantidade a mesma deve
ser tomada.265,266 Nesse caso vale ressaltar, que não se
deve considerar utilizar a medicação somente nos casos
que o Fagerström for maior/igual a 5. Sabe-se hoje, que
um Fargeström muito baixo, significa que a dependência
psicológica é muito alta e, neste caso, a medicação ajuda
na redução dos sintomas de abstinência.260
• Escala de Razões para fumar: é uma escala de avaliação
que permite verificar em quais situações o fumante usa o
cigarro. Tem relação com a dependência física, psicológica
e condicionamento e ajuda a clarear para o fumante as
situações de risco do seu dia a dia. Essa escala avalia:
estimulação, manuseio (ritual), prazer de fumar, redução
de tensão/relaxamento, dependência física, hábito/
automatismo e tabagismo social. Esses itens devem ser
trabalhados durante todo processo da abordagem intensiva
do fumante.267
7.4. Tratamento Farmacológico do Tabagismo
7.4.1. Intervenção Secundária Tabagismo
Os efeitos CV do tabagismo são nefastos, e por isto a DCV
é principal causa de óbito entre os fumantes.268 Os fumantes
portadores de DCV devem parar de fumar.269
A segurança dos medicamentos antitabaco de primeira
linha como vareniclina, bupropiona e reposição de
nicotina foi reiterada por estudos clínicos desenhados270
com a finalidade de responder a questionamentos de
publicação que sugeriu poder existir risco CV com uso de
medicação antitabaco.271 O Estudo CATS,270 entre outros,
comprovou não haver este risco. Sendo assim, respeitando
as contraindicações de cada produto, o uso desses fármacos
deve ser incentivado para que o paciente realmente consiga
parar de fumar, já que os medicamentos ampliam as taxas
de sucesso na cessação.272
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A prescrição dos fármacos antitabaco é fundamental
para melhora da eficácia do tratamento do tabagismo,
como também é fundamental a realização de consultas de
acompanhamento e o incentivo a promoção de mudanças
de hábitos e comportamento dos pacientes.273,274
As principais características dos medicamentos antitabaco
de primeira linha são:
1. Repositores de nicotina (Quadro 7.1)
A nicotina é a principal responsável pela dependência
atribuída ao cigarro e as terapias de reposição nicotínica
são utilizadas desde 1984 no tratamento para cessação do
tabagismo. As formas de terapias de reposição nicotínicas
(TRN) atualmente utilizadas e disponíveis no Brasil são a
transdérmica e a oral (pastilhas e gomas). Ambas são eficazes
na cessação do tabagismo e costumam ser utilizadas em
associação, podendo dobrar a taxa de cessação do tabagismo
em comparação com o placebo.268,275
2. Nicotina transdérmica
Eficácia – comparado placebo: RR = 1,9 (IC 95% 1,7-2,2).
Taxa de Abstinência em 6 meses – RR = 23,4 (IC 95%
21,3-25,8).
• Doses: 21 mg; 14 mg; 7 mg.
• Apresentação: adesivos de aplicação transdérmica.
• Via(s) de administração: aplicação transdérmica com
substituição diária.
• Esquema posológico: utilização de cada apresentação por
4 semanas em média, com redução de dose progressiva.
Ex.: (21, depois 14, depois 7 mg/dia).
• Cuidados na administração: aplicação na parte superior do
tórax, região anterior e posterior, e região superior lateral
do braço.
• Reações adversas: prurido e vermelhidão no local da
aplicação, náuseas, enjoo, taquicardia quando em dose
excessiva.
• Contraindicações: Doenças dermatológicas que impeçam
aplicação do adesivo, período de 15 dias após episódio de
IAM, gestação e amamentação.
• Superdosagem (toxicidade): náuseas, enjoo, taquicardia,
crise hipertensiva.
3. Nicotina de uso oral – goma ou pastilha de nicotina
Eficácia – comparado placebo: RR = 2,2 (IC 95% 1,5-3,2).
Taxa de Abstinência em 6 meses – RR = 26,1 (IC 95%
19,7-33,6).
• Doses: 2 e 4 mg.
• Apresentação: goma de mascar ou pastilha.
• Via (s) de administração: oral.
• Esquema posológico: usar em momentos de fissura,
vontade intensa de fumar, em substituição aos cigarros (1
a 15 gomas /dia).
• Cuidados na administração: ingerir um copo de água antes
do uso para neutralizar o pH bucal, que pode ser alterado
por consumo de alimentos e retirada de resíduos alimentares,
que podem diminuir a absorção pela mucosa oral.
• Reações adversas: goma de nicotina - dor na articulação
têmporo-mandibular quando mascada de forma rápida
e incessante; irritação na orofaringe e náuseas quando
mascada de forma rápida e frequente.
• Reações adversas: pastilha de nicotina - irritação na
orofaringe e náuseas quando mastigada ou invés de deixar
que se dissolva na boca, ou pelo uso excessivo.
• Contraindicações:
Goma de nicotina – incapacidade de mascar, úlcera péptica
ativa, período de 15 dias após IAM.
Pastilha de nicotina – úlcera péptica ativa, período de 15
dias após IAM.
• Superdosagem (toxicidade): náuseas, enjoo, taquicardia,
crise hipertensiva.
4. Cloridrato de bupropiona (Quadro 7.2)
A bupropiona é um inibidor da recaptação de dopamina
e norepinefrina que se mostra efetiva na cessação do
tabagismo,268,276 diminuindo os sintomas de abstinência a
nicotina. Por ser um antidepressivo pode auxiliar no controle
de sintomas depressivos que podem surgir durante o processo
de cessação do tabagismo.
Eficácia – comparado placebo: RR = 2,0 (IC 95% 1,8-2,2).
Taxa de Abstinência em 6 meses – RR = 24,2 (IC 95%
22,2-26,4).
• Apresentação: comprimidos de liberação prolongada de
150 mg.
• Via de administração: oral.
• Esquema posológico: 1 comprimido ao dia por 4 dias,
depois aumentar para 1 comprimido duas vezes ao dia
com intervalo mínimo entre as doses de 8 horas.
• Cuidados na administração: evitar administração noturna
para minimizar o risco de insônia.
• Reações adversas: boca seca, insônia (sono entrecortado),
constipação intestinal, epigastralgia, tontura.
• Contraindicações: Absolutas: risco de convulsão (antecedente
de convulsão, epilepsia, convulsão febril infância,
anormalidades conhecidas no eletroencefalograma);
alcoolismo; uso de inibidores da monoamina oxidase
(IMAO) nos últimos 14 dias; doença cerebrovascular; tumor
no sistema nervoso central, traumatismo craniano.
• Advertências/Precauções: A associação de bupropiona
com reposição de nicotina, principalmente adesivos, pode
elevar a PA; por esta razão, deve-se avaliar a PA em todas
as consultas. O uso com álcool pode predispor convulsão,
por essa razão, paciente deve ser orientado a restringir
consumo de bebidas alcoólicas durante o uso.
• Superdosagem (toxicidade): convulsões.
5. Tartarato de vareniclina (Quadro 7.2)
A vareniclina268,277 é um agonista parcial do receptor
nicotínico no sistema nervoso central. Dentre os medicamentos
de primeira linha tratamento tabagismo, a vareniclina é a
medicação mais eficaz.278,279
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Eficácia – comparado placebo: RR = 3,1 (IC 95% 2,5-3,8).
Taxa de Abstinência em 6 meses – RR = 33,2 (IC 95%
28,9-37,8)
• Doses: Comprimidos de 0,5 e 1 mg de tartarato de vareniclina.
• Via de administração: Via oral.
• Esquema posológico: Iniciar com 0,5 mg 1 vez ao dia. No 4º
dia, prescrever 0,5 mg 2 vezes ao dia. No 7º dia, prescrever
1 mg 2 vezes ao dia. Prescrever por 12 a 24 semanas.
A terapia com vareniclina não requer cessação imediata
do tabagismo. Recomenda-se a interrupção do tabagismo
a partir do 14º dia após o início do medicamento.
• Cuidados na administração: tomar após refeição com água
(entre 150 a 250 ml para redução de náuseas).
• Reações adversas: O efeito colateral mais esperado com
uso desta substância é a náusea (30% dos pacientes). Esse
efeito é minimizado ingerindo a medicação após refeições
e com um copo de água. Menos de 6% dos pacientes
suspendem a medicação por este efeito. Outros efeitos
referidos em menor proporção são: insônia (14%), cefaleia
(10%), constipação (6%), sonhos anormais (lembrança dos
sonhos e conteúdo real) e flatulência, que em algumas
circunstâncias necessitam de redução da dose (1 mg/dia),
mas raramente determinam suspensão da medicação.
• Contraindicações: Absoluta – em pacientes com insuficiência
renal terminal, grávidas e mulheres amamentando. Ajuste
de dose em paciente com insuficiência renal grave (verificar
tabela de ajuste).
• Precaução no uso: Deve-se ter cautela no uso em pacientes
com histórico de doenças psiquiátricas como depressão
grave, transtorno bipolar, síndrome do pânico. Embora não
se tenha demonstrado a conexão causal e considerando
que pacientes fumantes têm um risco maior de apresentar
depressão e pensamento suicida,280 a agência Food And
Drug Administration (FDA) dos EUA em 2009281 fez
advertência sobre a possibilidade de alterações de humor,
agitação e pensamentos suicidas entre os usuários de
vareniclina, e por isso não é recomendada em pacientes
com doenças psiquiátricas não estabilizadas.
Em 2011, Singh et al.,271 realizou metanálise com alguns estudos
da vareniclina alertando para possíveis riscos de eventos CV entre
seus usuários. Após análise criteriosa do estudo, conclui-se que
um número significativo de pacientes que usaram vareniclina
em estudos randomizados não foram incluídos na metanálise
e estes não tiveram apresentaram nenhum evento CV.282
Prochasca e Hilton283 realizaram metanálise mais abrangente,
incluindo todos estudos com vareniclina, e não constatou risco
de evento CV aumentado no grupo vareniclina versus placebo.
A segurança da Vareniclina foi avaliada por Rigotti et al.,284
quando analisaram de forma randomizada, controlado por
placebo, a eficácia e segurança da vareniclina em pacientes com
DCV. Os autores não encontraram nenhum risco CV adicional
no grupo que usou vareniclina
• Superdosagem (toxicidade): náuseas, enjoo, vômitos.
Medicamento de segunda linha:
1. Nortriptilina
A nortriptilina é um antidepressivo tricíclico que bloqueia
a recaptação de noradrenalina no sistema nervoso central.
É uma droga de 2ª linha no tratamento do tabagismo.
O FDA ainda não aprovou seu uso para o tratamento pois,
apesar de sua eficácia ser similar à obtida com a TRN ou
com a bupropiona, há maior risco de efeitos colaterais da
medicação.268,281 A posologia recomendada é de 25 mg/dia,
em dose única, com incremento gradual até atingir 75 a 100
mg por dia. O uso não é recomendado em pacientes com
cardiopatia estrutural de qualquer natureza, devido ao risco
de induzir distúrbios de condução e arritmia.
7.5. Associações de Medicamentos Antitabaco
A eficácia dos medicamentos antitabaco de primeira linha,
fica entre 20 e 25% para reposição de nicotina e bupopriona, e
não ultrapassa 35% com vareniclina.268 Dessa forma, podemos
imaginar que de cada 10 pacientes tratados, cerca de 3 irão
parar de fumar e 7 não.
Para melhorar as taxas de sucessos, a combinação dos
medicamentos antitabaco parece ser uma opção razoável de
aplicação. Pesa sobre esta perspectiva o aumento do custo,
mas considerando que parar de fumar tem relação impactante
sobre custo benefício, a proposta é perfeitamente viável,
ficando a perspectiva de lidar com possível aumento de efeitos
colaterais como principal fator a ser administrado.
Alguns estudos com combinação de adesivos e nicotina
oral comprovam melhora dos resultados. Metanálise de 9
estudos277 que combinaram um adesivo de nicotina com um
medicamento de liberação rápida de nicotina (gomas, spray,
pastilha) comprovaram maior eficácia do que um único tipo
de TRN (RR 1,34, intervalo de confiança 95% 1,18 para 1,51).
A combinação de TRN e bupropiona foi mais eficaz do
que a bupropiona sozinha na metanálise de 4 estudos.277 (RR
1,24; intervalo de confiança 95% 1,06 para 1,45).
A associação de vareniclina e bupropiona parece ser
a mais efetiva de todas (Evidência B);285 contudo, estudos
randomizados,286 de maior consistência, necessitem ser
realizados.
7.6. Propostas Futuras
O uso de inibidores da recaptação de serotonina não
provaram ser opção para tratamento dos sintomas de
abstinência,281 mas considerando a frequência com que
quadros depressivos se manifestam durante cessação do
tabagismo,285 com ou sem fármacos,286 estudos randomizados
para testar o uso concomitante deste medicamento devem ser
realizados para avaliar se existe melhora dos resultados, visto
que a nicotina tem ação sobre a monoaminoxidase A, e esta
degrada serotonina, entre tantos outros neurotransmissores,
o que explicaria a frequência elevada dessa condição quando
da cessação do tabagismo, com ou sem medicação antitabaco.
A bupropiona e a vareniclina não possui ação sobre
serotonina, explicando a frequência mais alta de distúrbio
de humor em usuários destes fármacos em comparação a
reposição de nicotina. Acreditamos que a possibilidade de
ocorrência deste evento ser mais frequente em usuários da
vareniclina, pela alta potência antagonista no receptor α4 β2
impedindo ação nicotínica, mesmo que o paciente fume.
Sobre esta perspectiva, o estudo longitudinal, observacional
que avaliou efetividade da combinação de vareniclina,
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bupropiona e sertralina287 obteve melhor taxa de sucesso
entre aqueles que usaram os três medicamentos. Esses dados
merecem comprovação através de modelo randomizado,
controlado por placebo, para que, de fato, se tenha evidência
robusta do benefício dessas associações. Como também,
testar se o uso dos inibidores da recaptação de serotonina se
confirme como estratégia auxiliar no tratamento antitabaco
nos pacientes que manifestam sintomas depressivos durante
tratamento do tabagismo.288,289
As vacinas contra a nicotina,290 tão aguardadas para
comporem o arsenal terapêutico ainda se encontram em
fase de estudo. Elas agem estimulando o sistema imunológico
a produzir anticorpos específicos que se ligam com grande
afinidade à nicotina no plasma e em líquidos extracelulares.
A nicotina, ao ligar-se aos anticorpos, não consegue atravessar
a barreira hematoencefálica devido ao seu tamanho e assim
se rompe o círculo vicioso da gratificação pela ativação de
receptores cerebrais. As principais marcas em estudo são:
Nic-VAX®, TA-Nic® e Nic-Qb®.
7.7. Dispositivos Eletrônicos com Nicotina (Cigarro
Eletrônico, Cigarro Aquecido, Pen-Drives)
Estes dispositivos foram lançados em 2006 e desde então
estão sendo aperfeiçoados pelos seus fabricantes com intuito
de substituir cigarro convencional. A indústria destes produtos
insiste em encará-los como “tratamento do tabagismo”,
argumentam que o fumante ao substituir o uso do cigarro
comum por estes dispositivos reduziria o risco de doenças
por consumir um produto com menos substâncias tóxicas.
Com este argumento, investem pesado em marketing e a
própria empresa Phillips Morris , uma das maiores fabricantes
de cigarro convencional do mundo, divulga amplamente sua
estratégia de deixar de produzir cigarro comum e substituir
pelo cigarro aquecido, também um dispositivo eletrônico de
liberação de nicotina sem combustão.291
A comercialização, a importação e a propaganda de
qualquer dispositivo eletrônico para fumar, entre eles, o
cigarro eletrônico e cigarro aquecido, estão proibidos pela
Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) desde
2009 no Brasil (RDC 46). O motivo é não haver evidência
científica que ajude na cessação do tabagismo, entenda-se
cessação como processo de tratamento da dependência à
nicotina e de, não haver argumentos científicos que de fato
comprovem redução de morbimortalidade pelas doenças
tabaco relacionadas em populações que substituíram o uso.
Apesar de conterem menos substâncias tóxicas que o cigarro
convencional pela não combustão, as que estão presentes não
são inócuas, e conhecidamente a nicotina, é uma substância
com efeitos CV conhecidos, além de perpetuar a condição
de dependência.292
Ainda não se sabe qual o impacto do uso desses produtos na
saúde das pessoas, e embora os fabricantes apostem no uso dos
mesmos como política de redução de danos, a preocupação
é que haja uma epidemia de consumo e um retrocesso no
estímulo a cessação do tabagismo mundialmente. Por isso, a
OMS não reconhece esses dispositivos como tratamento do
tabagismo e faz um alerta para que dissemine o conceito que
causam dependência à nicotina tanto quanto o cigarro comum
e aguarda com cautela estudos que avaliam o impacto em
morbimortalidade relacionada a esses produto.293
7.8. Narguilé
Contrário à crença popular de que o narguilé é menos
maléfico e menos aditivo do que o cigarro, pesquisas mostram
que ambos envolvem riscos importantes à saúde, e pode
induzir dependência à nicotina.294,295
O panorama mundial mostra que as tendências do uso do
narguilé são alarmantes, tendo deixado de ser um fenômeno
social entre jovens de algumas regiões para tornar-se o início
de uma epidemia global.296
No Brasil a frequência do uso de narguilé na população
adulta brasileira de 18 a 59 anos foi avaliada em estudo
transversal de base populacional utilizando a Pesquisa
Nacional de Saúde (PNS), de 2013. Dos 60.225 adultos
entrevistados, 15% relataram uso de qualquer produto do
tabaco, sendo a frequência do uso de narguilé dentre esses de
1,2% (intervalo de confiança 95% 0,8 – 1,6), maior no sexo
masculino, nos de cor branca, faixa etária mais jovem, com
escolaridade média à alta e moradores da área urbana e da
região sul e centro-oeste; entre aqueles que experimentaram
narguilé, 50% o utilizaram esporadicamente, 12,8%
mensalmente, 27,3% semanalmente e 6,8% diariamente.
Esses resultados apontam para necessidade de fiscalização
e campanhas educativas sobre riscos do uso do produto.297
7.9. Conclusão
O tratamento farmacológico do tabagismo deve ser
considerado como estratégia de prevenção secundária,
visando principalmente à redução de dano CV. O tabagismo
é uma doença crônica degenerativa, e deve ser encarado pelo
cardiologista como as outras doenças comuns em sua rotina
de atendimento, tais como HA e DM.
Definir critérios para escolha de qual medicamento
antitabaco será usado inicialmente no tratamento do paciente
ainda é um desafio para Guias e Diretrizes de tratamento,
por falta de sistematização de modelos a serem testados.
Na prática clínica, a escolha dos medicamentos é feita em
função de contraindicações, disponibilidade das drogas,
preço, entre outros critérios. Portanto, discutir modelos de
forma sistematizada de critérios para esta escolha passa
ser relevante e necessário para o aumento da eficiência do
tratamento antitabaco.
O grau de dependência a nicotina elevado298 poderia
ser um elemento na árvore de decisão, como também,
elementos que identifiquem subpopulações que se
beneficiem de algum fármaco em especial, considerando
gênero, idade, farmacogenética299 (polimorfismo genético
de receptores nicotínicos, dopamínicos e hepáticos) entre
outros, e auxiliar na escolha. No momento, ainda não se
dispõe desses elementos.
As recomendações para abordagem dos adultos
tabagistas podem ser vistas na Tabela 7.1 e nos Quadros
7.1, 7.2, 7.3 e 7.4.
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Quadro 7.1 – Avaliação inicial na abordagem do tabagismo300
Anamnese
• Escalas: Fagerström (para dependência de nicotina)265 – Tabela 7.2
• Prochaska e DiClementi (para motivação)263 - verificar as técnicas de aconselhamento por paciente – Tabela 7.3
• Comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas (diabetes, HAS, depressão, alcoolismo, AVC, convulsão, câncer)
• Medicações de uso contínuo
• Fatores de risco para DCV (dislipidemia, uso de contraceptivos orais ou estrogênio)
• Gestação ou amamentação
• Questões relacionadas ao fumo:
- Há quanto tempo fuma
- Quantos cigarros fuma por dia
- Já tentou parar de fumar e qual foi o resultado
- Se está interessado (ou pensa) em parar de fumar
• Questões relacionadas à interrupção do tabagismo:
- Se pensa em marcar uma data para deixar de fumar e se gostaria de ajuda
- Se já tentou parar de fumar alguma vez, se conseguiu, se fez uso de alguma medicação e por quanto tempo ficou sem fumar
Exame físico
• Monitorar a PA, especialmente durante uso de bupropiona
• Monitorar o peso corporal: o aumento ponderal pode ser uma barreira para iniciar o abandono do tabaco e um fator preditivo da recaída
Exames complementares
• Hemograma, provas de função hepática, glicemia, lipidograma e bioquímica sérica
• Radiografia do tórax
• Eletrocardiografia
• Espirometria (nem sempre disponível com facilidade)
• Aferição do COex, se possível. Essa medida guarda relação direta com a carboxi-hemoglobina e com os cigarros fumados por dia. O ponto de corte é de 6 ppm
COex: monóxido de carbono no ar expirado; DCV: doença cardiovascular; PA: pressão arterial.
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Quadro 7.2 – Terapia não nicotina300
Cloridrato de bupropiona
• Simula alguns dos efeitos da nicotina no cérebro, bloqueando a captação neuronal de dopamina e norepinefrina. Pode ser usado em associação com a terapia de
reposição de nicotina com adesivo
• Excelente opção para subgrupos de fumantes mais propensos a recaídas, com depressão após interrupção do fumo, para mulheres e naqueles que possuem alto grau
de dependência. As taxas de sucesso na cessação do fumo variam de 30% a 36%
• Esquema terapêutico: Iniciar tratamento 8 dias antes da interrupção do tabagismo
– 150 mg pela manhã por três dias, seguido de 150 mg pela manhã e à tarde com intervalo de 8 horas durante 3 meses, podendo ser prolongado por até 6
meses. Controlar a pressão arterial e, se houver elevação, pode-se reduzir a dose para 150 mg/dia antes da suspensão em casos refratários. Reduzir as doses na
insuficiência renal e hepática para 150 mg/dia. Inibidores da monoamina oxidase devem ser suspensos até 15 dias antes de iniciar a bupropiona. Usar com cautela ou
evitar nos pacientes em uso de antipsicóticos, teofilina e esteroides sistêmicos, por favorecer o surgimento de crises convulsivas
• Contraindicações:
– Absolutas: história de convulsão (mesmo febril), epilepsia, traumatismo cranioencefálico, anormalidades ao eletroencefalograma, tumor cerebral, alcoolismo grave,
anorexia nervosa e bulimia, gravidez e lactação
– Relativas: Uso associado de barbitúricos, benzodiazepínicos, cimetidina, pseudoefedrina, fenitoína, hipoglicemiantes orais, ou insulina
Tartarato de vareniclina
• Agonista parcial do receptor colinérgico de nicotina α4β2, que media a liberação de dopamina no cérebro
• Apresenta duplo efeito: reduz os sintomas da abstinência e o desejo de fumar
• Esquema terapêutico: iniciar 1 semana antes da data de interrupção, com 0,5 mg por 3 dias pela manhã, seguido de 0,5 mg do 4º ao 7º dia pela manhã (7h) e à
tarde (19h) e 1 mg/dia por 3 meses pela manhã (7h) e à tarde (19h), podendo ser estendido até 6 meses em casos sem cessação plena do tabagismo ou com risco de
recaída. A vareniclina é administrada por via oral, não sofre metabolização hepática e sua excreção renal é praticamente in natura
• Efeitos adversos: náusea (20%), cefaleia, sonhos vívidos e ganho ponderal. Raramente, mudanças do humor, agitação e agressividade
• Por não sofrer metabolização hepática, a vareniclina não interfere com o uso concomitante de digoxina, metformina ou varfarina. A cimetidina pode aumentar a
biodisponibilidade da vareniclina
• Deve ser usada com cautela em pacientes com insuficiência renal
• Contraindicação: gestação, lactação, idade abaixo de 18 anos, distúrbio bipolar, esquizofrenia ou epilepsia
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Quadro 7.4 – Tratamento farmacológico habitual para o tabagismo300
Medicamento Início do tratamento Esquema terapêutico Duração (semanas)
Terapia com reposição de nicotina:
adesivo
Na data escolhida para cessação do
fumo
21-25 mg/ dia - 4 semanas
14-15 mg/dia - 4 semanas
7 mg/dia - 2 semanas
Para fumantes com maior dependência, podem ser
necessárias doses maiores que 21 mg
8 a 10
Terapia com reposição de nicotina:
goma ou pastilha
Na data escolhida para cessação do
fumo 2 mg ou 4 mg: 1 a 4 vezes ao dia 8 a 10
Terapia não nicotínica: bupropiona Uma semana antes da data escolhida
para cessação do fumo
Primeiro ao terceiro dia - 150 mg, 1 x dia
Quarto dia até o final - 150 mg, 2 x ao dia 12
Terapia não nicotínica: vareniclina Uma semana antes da data escolhida
para cessação do fumo
Primeiro ao terceiro dia - 0,5 mg, 1 x dia
Quarto ao sétimo dia - 0,5 mg de 12/12 horas
Oitavo dia até o final - 1 mg 12/12 horas
12
Quadro 7.3 – Terapia de reposição de nicotina300
Reposição rápida de nicotina: goma de mascar e pastilha
• Empregada quando há fissura (necessidade imperiosa de fumar) ou em intervalos de 1-2 horas
• Promove liberação mais rápida da nicotina. Pode ser combinada com o adesivo de nicotina ou associada à bupropiona e à vareniclina
• O tempo aproximado de liberação da nicotina é de 5 minutos com a pastilha e 10 minutos com a goma
• A dose máxima tolerada é em torno de 10 gomas/pastilhas por dia
• O paciente deve mascar a goma/pastilha até sentir um sabor picante. Nesse momento, deve parar de mascar por 2 minutos (tempo para absorver a nicotina) até que
desapareça o sabor; depois voltar a mascar repetindo o ciclo em até 20 minutos para uma segunda liberação de nicotina. Ingerir um copo de água antes do uso para
neutralizar o pH bucal, que se altera com o consumo de alimentos, e para remoção de resíduos alimentares, que podem diminuir a absorção pela mucosa oral
• Efeitos colaterais: hipersalivação, náuseas, soluços, ulceração gengival (podendo levar a amolecimento de dentes) e dor na ATM
• Contraindicação: incapacidade de mascar, lesões na mucosa oral, úlcera péptica, subluxação na ATM e uso de próteses dentárias móveis
Reposição lenta: adesivo de nicotina
• Os adesivos são apresentados em caixas com sete unidades cada, em dosagens que variam entre 7 e 25 mg
• É indicada para manter um nível contínuo de nicotina circulante durante 24 horas, em processo de desabituação gradual do tabagismo
• Pode estar indicada como terapia pré-cessação durante 2 a 4 semanas em fumantes que apresentem muita dificuldade em reduzir o número de cigarros e em marcar
uma data para parar
• Os adesivos devem ser aplicados pela manhã, em áreas cobertas, na parte superior do tórax ou regiões anteriores, posteriores e superiores laterais do braço, com
rodízio entre estes locais e troca na mesma hora do dia. Deve-se evitar exposição solar no local
• Pode ser usado em associação com a bupropiona ou com a vareniclina
• Esquema terapêutico:
– Fumante de 20 cigarros/dia e/ou com escore de Fagerström entre 8-10 pontos: Adesivo de 21 a 25 mg/dia da 1ª à 4ª semana; 14 a 15 mg/dia da 5ª à 8ª semana; 7
mg/dia da 9ª à 10ª semana. Sugere-se colocar o adesivo pela manhã logo após o despertar. Em casos de insônia, deve-se retira-lo após 16 horas de uso. Em casos
especiais de grande dependência e na ausência de contraindicação, pode-se empregar até dois adesivos de 21 mg
– Fumante 10-20 cigarros/dia e/ou com escore de Fagerström entre 5-7 pontos: Adesivo de 14-15 mg/dia nas primeiras 4 semanas seguido de 7 mg/dia da quinta à
oitava semana
• Efeitos colaterais: prurido, exantema, eritema, cefaleia, náusea, dispepsia, mialgia e taquicardia, quando em dose excessiva
• Contraindicações: história de infarto do miocárdio recente (nos últimos 15 dias), arritmias cardíacas graves, angina pectoris instável, doença vascular periférica, úlcera
péptica, doenças cutâneas, gravidez e lactação
ATM: articulação temporomandibular.
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Tabela 7.1 – Recomendações para abordagem dos adultos tabagistas
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referência
Avaliação rotineira do tabagismo para adultos em todas as consultas dos profissionais de saúde, com
registro no prontuário médico I A 2,10,300
Aconselhamento sistemático de todos os adultos para a cessação do tabagismo I A 2,10,300
Recomenda-se para todos os adultos, uma combinação de intervenções comportamentais e
farmacológicas para maximizar as taxas de abandono I A 2,10,300
Recomenda-se a abstinência do fumo para todos os adultos com o objetivo de reduzir os riscos
cardiovasculares I B 2,10,300
Deve-se alocar equipe multidisciplinar para facilitar a cessação do fumo, em todos os sistemas de
saúde IIa B 2,10,300
Tabela 7.2 – Teste de Fagerström para dependência de nicotina265
1. Quanto tempo após acordar você fuma o primeiro cigarro?
[3] Dentro de 5 minutos [2] Entre 6-30 minutos
[1] Entre 31-60 minutos [0] Após 60 minutos
2. Para você, é difícil não fumar em lugares proibidos?
[1] Sim [0] Não
3. Qual dos cigarros que você fuma durante o dia lhe dá mais satisfação?
[1] O primeiro da manhã [0] os outros
4. Quantos cigarros você fuma por dia?
[0] Menos de 10 [1] de 11-20 [2] de 21-30 [3] Mais de 31
5. Você fuma mais frequentemente pela manhã?
[1] Sim [0] Não
6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar acamado a maior parte do
tempo?
[1] Sim [0] Não
→Total: [0-2] Muito baixa; [3-4] Baixa; [5] Moderada; [6-7] Elevada; [8-10]
Muito elevada.
Tabela 7.3 – Estágios de motivação e técnicas de aconselhamento263
• Pré-contemplativo: ainda não se preocupa; não está pronto para a mudança
de comportamento → informar brevemente sobre os riscos de continuar
fumando e encorajar o paciente a pensar ↓
• Contemplativo: reconhece que precisa e quer mudar, porém ainda deseja
fumar (ambivalência) → ponderar sobre os prós e contras da cessação e
manter-se disponível para conversar ↓
• Determinado: quer parar de fumar e está pronto para tomar as medidas
necessárias → escolher uma data para parar de fumar ↓
• Ação: empenhar-se em atitudes com a intenção de promover mudanças
e entrar em abstinência → seguimento para previnir a recaída e aliviar os
sintomas de abstinência ↓
• Manutenção: mantém a mudança de comportamento conquistada e
permanece em abstinência → reforçar os benefícios obtidos ao deixar de
fumar, identificar as situações de risco para recaída e as habilidades para
enfrentá-los ↓
• Recaída: não consegue manter a abstinência conquistada e retorna ao
comportamento de fumante → oferecer apoio, rever e retomar todo o processo
8. Atividade Física, Exercício Físico e
Esporte
8.1. Introdução
A inatividade física é um dos maiores problemas de
saúde pública, sendo o sedentarismo, que está fortemente
relacionado à mortalidade por todas as causas e por DCV, de
alta prevalência no Brasil e no mundo.301,302 O incremento
da atividade física se relaciona com ganho de saúde, melhor
qualidade de vida e maior expectativa de vida.303-307 Portanto,
tanto em estratégia individual, quanto populacional de
prevenção de DCV, é de fundamental importância priorizar um
forte combate ao sedentarismo, devendo o questionamento
sobre os hábitos de atividade física e o estímulo à adoção
de um estilo vida mais ativo serem feitos rotineiramente nas
consultas médicas.308
8.2. Conceitos e Expressões Relevantes na Atividade Física
A atividade física é usada como um termo abrangente
que inclui tanto formas estruturadas, quanto não
estruturadas de lazer, esporte, transporte, atividades
domésticas e relacionadas ao trabalho. A atividade física
envolve o movimento do corpo, com aumento do gasto de
energia em relação ao repouso, podendo ser classificada
em termos de intensidade como leve, moderada ou alta.
O exercício físico é definido como um subconjunto de
atividades estruturadas, que visa à melhora da aptidão
cardiorrespiratória, equilíbrio, flexibilidade, força e/ou
potência e até mesmo da função cognitiva, algo de grande
importância particularmente em idosos.309
Sendo assim, atividade física, exercício físico e esporte são
termos correlatos, mas distintos, e a Tabela 8.1 define alguns
conceitos e expressões.
Existe uma forte associação de diferentes níveis dos
componentes da aptidão física com mortalidade por todas
as causas e com a ocorrência de eventos CV desfavoráveis,
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com associação inversa, ou seja, quanto menor a aptidão física
maior a mortalidade,310-317 devendo a atuação preventiva com
foco no combate ao sedentarismo ocorrer desde a infância.
Documento recente da OMS apresenta recomendações
específicas para crianças de zero a cinco anos de idade,
relacionadas aos tempos diários de atividade física/exercício
e de sono, que limita ou restringe consideravelmente o
tempo sentado diante da telas.318 A Tabela 8.2 apresenta uma
classificação do perfil de crianças e adolescentes conforme a
prática de exercício físico.319
8.3. Principais Efeitos Agudos e Crônicos do Exercício
Os efeitos do exercício físico podem ser divididos em
agudos e crônicos.320 O efeito agudo é aquele que se dissipa
rapidamente, podendo ser de ação imediata após uma única
sessão ou perdurar por até 24 horas (efeito subagudo ou
agudo tardio). A melhora na resposta mediada pelo fluxo, no
que diz respeito à função endotelial, é um exemplo de efeito
agudo de uma única sessão de exercício. Já o efeito crônico é
alcançado por repetidos efeitos agudos/subagudos, podendo
ser avaliado no repouso, mesmo que distante da última
sessão de exercício. A bradicardia de repouso observada em
atletas de modalidades predominantemente aeróbicas é um
exemplo de efeito crônico. A repetição de respostas pode
gerar um efeito crônico, como no caso da diminuição dos
níveis pressóricos. Alguns dos principais efeitos dos exercícios
estão listados no Quadro 8.1.
8.4. Fundamentação Epidemiológica dos Benefícios do
Exercício Físico
Além da aptidão aeróbica,312-315,321,322 outros componentes
da aptidão física estão associados com prognóstico, ocorrendo
maior mortalidade associada à baixa aptidão.311,316,317
O teste de sentar e levantar (TSL), que avalia a aptidão
musculoesquelética de modo simples, barato e seguro, foi
comprovado como preditor de mortalidade em homens
e mulheres de meia-idade e idosos.311,323 Outros estudos
com força e potência muscular também têm demonstrado
associações com mortalidade.316,317
Os achados científicos ratificam as recomendações
prévias de diretrizes nacionais324-328 e internacionais329 que
recomendam a prática regular e combinada dos exercícios
aeróbicos e resistidos. Exercícios de flexibilidade e equilíbrio
devem integrar um programa de exercício, principalmente
quando destinados aos idosos.
Em relação à prática de exercício físico, o maior benefício
se verifica quando comparamos sedentários com indivíduos
que realizam nenhum ou apenas muito pouco exercício, já
Tabela 8.1 – Principais conceitos e termos na temática: exercício, sedentarismo e saúde
Conceitos e termos Significado
Aptidão física
Capacidade de realizar atividades e exercícios físicos esperados para seu grupo etário, sexo e dimensões físicas, que favoreçam a saúde, a
sobrevivência e a adequada funcionalidade no ambiente em que vivem. Divide-se em componentes aeróbico e não-aeróbicos (força/potência
muscular, flexibilidade, equilíbrio e composição corporal)
Atividade física Qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulte em gasto energético
Exercício físico Atividade física estruturada e repetitiva, tendo como propósito a manutenção ou a otimização do condicionamento físico, estética corporal e
saúde
Esporte Exercícios físicos de demanda energética variável e que envolvem regras e competições, visando a superação individual ou coletiva
Sedentarismo É a condição na qual há ausência de exercício físico regular e de atividade física frequente que envolva gasto energético > 2 a 3 vezes o valor
de repouso, no trabalho, transporte pessoal ou lazer
Exercitante O praticante regular de exercícios físicos
Atleta
É aquele que atende simultaneamente os seguintes critérios: a) treinar esportes para melhorar desempenho, b) participar ativamente de
competições desportivas, c) estar formalmente registrado em federações desportivas e d) ter o treinamento e a competição desportiva como
seu principal foco de interesse ou forma de vida
Tabela 8.2 – Perfil na infância e adolescência conforme a prática de exercícios físicos (adaptado de Balassiano DH et al.)319
Escore Definição Infância/adolescência
0 Sedentário ou muito pouco ativo Pedaladas eventuais, dispensas frequentes da educação física escolar
1 Algo ativo Frequência normal à educação física escolar e períodos curtos e intermitentes de prática desportiva ou
de danças
2 Moderadamente ativo Participação regular, a maior parte do tempo, em escolinhas ou atividades desportivas ou em academias
de dança ou de lutas
3 Muito ativo Participação regular e frequente em várias atividades desportivas na maioria dos dias da semana
4 Muito ativo e competitivo Participação, na maior parte do tempo, em treinamento e/ou competição desportiva ou prática regular e
frequente de exercício predominantemente aeróbico
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Quadro 8.1 – Principais efeitos agudos e crônico do exercício. NO: óxido nítrico; VO2
: consumo de oxigênio.
que o impacto positivo de abandonar o sedentarismo é muito
significativo. Entretanto, comparando em escala crescente
os diversos graus de aptidão física aeróbica, percebemos a
existência de uma contínua diminuição no risco de morte
cardíaca e por todas as causas. Quanto maior a aptidão
física aeróbica, menor o risco de morbimortalidade total e
CV, tanto em indivíduos saudáveis, quanto em portadores
de DCV.312-315,321,322
Maior aptidão física e maior volume de atividade física
estão associados a menor risco de desenvolvimento de HA.330
Em indivíduos já hipertensos, os exercício físico reduzem a PA,
tendo sido constatados melhores resultados com exercícios
aeróbios (redução média da PAS de 8,3 mmHg e da PAD
de 5,2 mmHg). Ocorrem reduções de menor magnitude,
mas significativas, também com o treinamento de resistência
dinâmico.150 Outra estratégia útil e clinicamente segura
para redução da PA baseia-se no treinamento isométrico
manual.150,331 Em pacientes com hipertensão resistente –
aqueles com PA acima da meta apesar do uso de três ou mais
medicações anti-hipertensivas, o exercício em água aquecida
(30 a 32o
C) resultou em uma redução mais pronunciada da PA,
sendo modalidade a ser considerada quando disponível.332-334
Os efeitos de redução dos níveis pressóricos pelo exercício
ocorrem imediatamente após o término de sua realização e
têm duração de até 24 a 48 horas. Sendo assim, tal como
acontece com os fármacos, essa atuação no sistema CV
necessita ser repetida periodicamente para que o benefício
seja cronicamente mantido. A prática regular de exercício
físico exerce ação hipotensora, que se soma aos efeitos
da farmacoterapia,335 e pode, em alguns casos, demandar
redução de doses das medicações.
Tem também sido sugerido que indivíduos dislipidêmicos
com maior aptidão cardiorrespiratória, mesmo sem o uso de
estatinas, têm um risco CV menor do que aqueles com baixa
aptidão usando a medicação. Os que tinham maior aptidão
física aeróbica e faziam uso de estatinas apresentaram menor
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mortalidade por todas as causas, o que reforça a importância
da prática de exercícios físicos e obtenção de maior aptidão
física, mesmo em pacientes com otimização do tratamento
medicamentoso.336,337
8.5. Riscos da Prática da Atividade Física, do Exercício
Físico e do Esporte
Indivíduos saudáveis possuem um risco extremamente
baixo de eventos em decorrência da prática regular de
exercício. Estudo com mais de 20 mil médicos, com tempo
médio de seguimento de 12 anos, identificou que o risco
foi de aproximadamente um a cada 1,5 milhão de horas de
exposições a exercício (durante e nos primeiros 30 minutos
pós-exercício).338 Dessa forma, a recomendação de ser
fisicamente ativo é bastante segura e o receio de eventos
relacionados aos exercícios não deve ser uma barreira
ou justificativa para a manutenção de sedentarismo. Essa
mensagem precisa ser amplamente divulgada à população,
pois o percentual de indivíduos fisicamente ativos é muito
baixo em nosso país.339
Para maiores informações em relação ao esporte e a
avaliação pré-participação, recomenda-se a leitura da recente
atualização da Diretriz de Cardiologia do Esporte e Exercício
da Sociedade Brasileira de Cardiologia.328
8.6. Recomendações de Exercício e Atividade Física
Apesar de uma meta-análise ter mostrado que o simples
estímulo à adoção de um estilo de vida mais ativo já é capaz
de aumentar os níveis de atividade física,340,341 a orientação
do médico para a prática de exercício físico idealmente
deve ocorrer de modo organizado e estruturado. Uma boa
meta semanal para a promoção da saúde e a prevenção
de DCV é a realização de atividade física/exercício/esporte
por, pelo menos, 150 minutos de intensidade moderada
ou 75 minutos de alta intensidade.10,342-347 (Tabela 8.3)
A prática de mais de 300 minutos semanais de exercício
de intensidade moderada a alta pode conferir benefício
adicional. No entanto, não existem evidências científicas
para uma clara delimitação de um limite superior a partir
do qual haveria uma maior possibilidade de dano para um
indivíduo saudável.303
Estudos mais recentes têm associado o tempo de
sedentarismo, como assistir televisão, com maior
mortalidade por todas as causas, mortalidade CV e o risco
de desenvolver DM.348
8.7. Prescrição de Exercícios
Os exercícios podem ser prescritos em relação às suas
características como o tipo (aeróbico, resistência muscular,
flexibilidade), modalidade (caminhada, corrida, bicicleta,
dança), duração (tempo de execução), frequência semanal e
ajuste de sua intensidade (Tabelas 8.4 e 8.5).
Pacientes previamente sedentários podem iniciar os
exercícios no limite inferior da prescrição e progredir para
maiores intensidades, gradativamente, ao longo das semanas
seguintes. A progressão inicialmente deve ser feita na duração
da sessão e, posteriormente, na intensidade dos exercícios.
Pacientes já fisicamente ativos, de acordo com a avaliação
individual, podem realizar exercícios em níveis mais intensos,
objetivando um mínimo de 75 minutos, idealmente divididos
em duas ou mais sessões semanais.
Os exercícios de resistência muscular localizada e de
fortalecimento ou de potência têm se mostrado bastante
benéficos para a saúde geral e para os sistemas CV e
osteomuscular, sendo de fundamental importância nos
pacientes com sarcopenia e/ou osteopenia. Devem ser
realizados, pelo menos duas vezes por semana, privilegiando
grandes grupos musculares dos membros superiores e
inferiores e do tronco. Podem ser feitos utilizando o próprio
corpo do indivíduo ou usando implementos como pesos
livres, caneleiras, faixas elásticas e aparelhos de musculação.
A carga ou peso para cada exercício ou movimento deve ser
individualmente ajustada. Deve-se ter a devida atenção na
execução dos movimentos para que a técnica e a postura
sejam corretas.
Existem diferentes protocolos para exercícios resistidos,
desde o número de exercícios utilizados por sessão, de 6 a
15 (quando é feito diariamente, há uma tendência trabalhar
um grupo muscular em dias alternados), variando de uma
a três séries para cada exercício e também no número de
repetições, de 6 a 15. Quando se treina potência muscular,
a velocidade de execução deverá ser a mais rápida possível
na fase concêntrica do movimento. Nesse caso, utilizam-se
apenas 6 a 8 repetições por exercício, sendo necessário
apenas 20 a 30 segundos de intervalo entre cada série para
permitir a reposição dos estoques de ATP e de fosfocreatina
necessários para a realização da série seguinte. Essa estratégia
traz também a vantagem de reduzir muito o tempo dedicado
aos exercícios resistidos, o que, em muitas situações pode
representar a diferença entre ter ou não aderência ao
programa de exercício prescrito.
Tabela 8.3 – Níveis recomendados de exercício físico para reduzir o risco cardiovascular
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referência
Durantes as consultas, médicos devem aconselhar seus pacientes para as práticas de atividade
física I B 341
Atividade física semanal ≥ 150 minutos de exercício em intensidade moderada ou 75 minutos de
exercícios mais intensos reduz o risco cardiovascular I A 341
Atividade física semanal < 150 minutos de exercício de intensidade moderada ou < 75 minutos de
exercícios mais intensos reduz o risco cardiovascular IIa B 341
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Tabela 8.4 – Classificações do exercício físico
Denominação Característica
Pela via metabólica predominante
Anaeróbio alático Grande intensidade e curtíssima duração
Anaeróbio lático Grande intensidade e curta duração
Aeróbio Baixa ou média intensidade e longa duração
Pelo ritmo
Fixo ou constante Sem alternância de ritmo ao longo do tempo
Variável ou intermitente Com alternância de ritmo ao longo do tempo
Pela intensidade relativa*
Baixa ou leve Respiração tranquila, muito pouco ofegante.
(Borg < 4)
Média ou moderada
Respiração acelerada, ofegante, mas
controlada. Consegue falar uma frase. (Borg
4 a 7)
Alta ou pesada Respiração muito acelerada, muito ofegante.
Fala dificultada. (Borg > 7)
Pela mecânica muscular
Estático Não ocorre movimento e o trabalho mecânico
é zero
Dinâmico Há movimento e trabalho mecânico positivo ou
negativo
* Para exercícios com implementos ou pesos que utilizam grupamentos
musculares localizados, a intensidade relativa pode ser expressa em
função da carga máxima possível para realizar uma repetição repetição
máxima (RM). Por exemplo, intensidade leve - até 30% de 1 RM,
intensidade média - entre 30 a 60 ou 70% de 1 RM. Outra alternativa
é empregar as escalas psicofisiológicas de Borg. Para a classificação
acima, considerou-se a versão da escala que varia entre 0 e 10.
Tabela 8.5 – Métodos de prescrição de intensidade moderada dos
exercícios físicos aeróbicos
Método Descrição
Sensação subjetiva de
esforço (Borg)
Exercícios com a auto-percepção de esforço
como moderado, medio ou algo pesado,
situando-se entre 2 a 4 na escala de Borg 0-10
e 10-13 na escala 6-20
Teste da fala
Execução dos exercícios em intensidade
em a respiração seja algo ofegante, porém
controlada, de modo que se consiga completar
uma frase sem pausas
Percentuais da FC pico
Exercícios na intensidade entre 70% e 90% da
FC pico*
FC alvo = FC pico* x percentual
FC de reserva (Karvonen)
Exercícios na intensidade entre 50% e 80% da
FC de reserva (FC pico* - FC repouso).
FC alvo = FC repouso + (FC pico* - FC de
repouso) x percentual
Limiares no teste
cardiopulmonar
Execução dos exercícios em intensidade entre
os limiares ventilatórios 1 e 2 (limiar anaeróbico
e ponto de compensação respiratório)
FC: frequência cardíaca. * É preferencial a utilização da FC pico obtida em
um teste de esforço máximo, visto que existem variações individuais que
causam erros na predição da FC por idade, especialmente em pacientes
em uso de medicações com efeito cronotrópico negativo.
Os exercícios de flexibilidade podem oferecer benefícios
osteomioarticulares, na qualidade de vida relacionada à saúde
e na prevenção de queda em idosos. Ao contribuírem para
uma movimentação articular mais fácil e eficiente, acabam por
reduzir a demanda por oxigênio em situações de movimento
e assim beneficiar o sistema CV. Nesses exercícios, procurase alcançar a amplitude máxima do movimento, chegando
até o ponto de leve desconforto e mantida estaticamente a
posição por 10 a 30 segundos. Os exercícios de flexibilidade
devem ser, idealmente, individualizados a partir de avaliações
específicas, como o Flexiteste.349 Em geral, as mulheres tendem
a ser mais flexíveis do que os homens e há uma tendência a
uma perda progressiva da flexibilidade com o envelhecimento,
que tende a ser proporcionalmente maior nos movimentos
do ombro e do tronco.350
Dependendo da faixa etária, das condições clínicas e dos
objetivos do programa de exercício para um dado paciente,
outras formas de exercício podem ser incluídas na prescrição,
tais como exercícios de coordenação motora e de equilíbrio,
sem esquecer as inúmeras oportunidades geradas com formas
mais lúdicas e socializantes de exercício, como dança de salão
e Tai-Chi-Chuan.351,352
A realização de avaliações da aptidão física aeróbica e
não-aeróbica permite uma prescrição mais individualizada
dos exercícios físicos, com o objetivo de obter os melhores
resultados e, por meio da estratificação de risco e busca de
anormalidades ocultas, minimizar os riscos da prática dos
exercícios de qualquer tipo ou intensidade.
A avaliação inicial consiste em anamnese, exame físico e
ECG. Avaliações mais detalhadas deverão ser individualizadas,
com teste ergométrico ou teste cardiopulmonar de exercício
máximo, avaliação antropométrica, de força/potência
muscular e de flexibilidade. Na avaliação inicial, podemos
quantificar o déficit funcional frente ao desejável, bem como
estabelecer metas a serem atingidas. É importante enfatizar
que mesmo aqueles com níveis iniciais baixos de aptidão física
podem se beneficiar e se tornarem aderentes a um programa
de exercício supervisionado.353 É também possível obter
subsídios clínicos e funcionais que permitam um adequado
aconselhamento da atividade sexual com base no modelo do
KiTOMI, que foi proposto por autores brasileiros em 2016.354
Torna-se fundamental para o paciente a reavaliação, com o
intuito de estimular o comprometimento, bem como mensurar
a evolução e os benefícios obtidos.
8.8. Atividade Física Formal e Informal: Incentivar o
Encaminhamento, a Implementação e a Adesão
Embora benefícios para a saúde ocorram com atividades
de intensidade relativamente baixa, decorrentes das ações
cotidianas informais, como andar, subir escadas, pedalar
e dançar, o ideal é que ocorra também a prática regular
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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de exercícios (atividades formais), o que proporciona
maiores ganhos.
Paciente portadores de cardiopatias também se
beneficiam da prática regular de exercícios físicos,
idealmente no contexto de um programa formal de
reabilitação CV (ou de exercícios físicos supervisionados). A
reabilitação CV atua nos principais desfechos das doenças,
com efeitos comprovados, por meta-análises de estudos
randomizados, na redução da mortalidade CV, na redução
de hospitalizações355,356 e na melhora da qualidade de
vida. Além disso, a reabilitação CV é um tratamento com
excelente custo-efetividade.357,358
Um possível modo de aprimorar a orientação de
exercícios pelos profissionais de saúde seria combater o
sedentarismo desses profissionais, pois já foi demonstrado
que os fisicamente ativos têm maior conhecimento acerca
das recomendações sobre a prescrição de exercícios e
conseguem motivar mais.359
Além da atuação médica direta, existe a necessidade
de modificações de políticas públicas e privadas, com
necessidade de estratégias abrangentes, estabelecidas por
meio de ações simultâneas, como, por exemplo, incremento
da atividade física em programas escolares; políticas e sistemas
de transporte que favoreçam deslocamentos por meio de
caminhadas, ciclismo e veículos coletivos; educação pública,
incluindo campanhas de esclarecimento da população;
organização esportiva em vários níveis (escola, trabalho,
comunidade etc.), com propostas que incentivem e permitam
a prática esportiva por toda a vida, desde a infância até a
idade avançada.
8.9. Mensagens Finais
O sedentarismo deve ser combatido por meio do
incremento da atividade física em suas diversas formas,
tanto estruturadas, como os exercícios físicos, quanto não
estruturadas, favorecendo a mobilidade urbana com ciclovias
e facilitando os deslocamentos por meio de caminhadas.
Existe um consenso de que uma boa e plausível meta
semanal para a promoção da saúde e prevenção de DCV
consiste na realização de atividade física/exercício/esporte
por, pelo menos, 150 minutos de intensidade moderada ou
75 minutos de alta intensidade.
Diante do estágio atual de conhecimento pode-se dizer que:
• Qualquer volume de atividade física parece ser melhor do
que nenhum. O sedentarismo é a pior situação possível;
• Os benefícios do exercício parecem ser maiores
quanto maior for o volume praticado, até 5 vezes a
recomendação mínima;
• Não há evidências científicas consistentes de que doses
de mais de 10 vezes a mais que a recomendação mínima
sejam prejudiciais para a saúde;
• Não existem estudos longitudinais relacionando doença
cardíaca ao exercício físico intenso, quando realizado
regularmente em indivíduos saudáveis.303,360
9. Espiritualidade e Fatores Psicossociais
em Medicina Cardiovascular
9.1. Conceitos, Definições e Racional
9.1.1. Introdução
Há um conjunto de evidências que demonstram forte
relação entre espiritualidade, religião, religiosidade e os
processos de saúde, adoecimento e cura, compondo junto
dos aspectos físicos, psicológicos e sociais a visão integral
do ser humano. Em contraposição à fácil assimilação
conceitual, observam-se obstáculos, principalmente por
desconhecimento do conceito e desatualização científica,
quanto a operacionalização do construto da espiritualidade
e à compreensão de como medir e avaliar sua influência nos
resultados de saúde.361
Espiritualidade e religiosidade são recursos valiosos
utilizados pelos pacientes no enfrentamento das doenças e
do sofrimento. O processo de entender qual a relevância,
identificar demandas e prover adequado suporte espiritual
e religioso, beneficia tanto pacientes como a equipe
multidisciplinar e o próprio sistema de saúde. Cerca de 80%
da população mundial possui alguma afiliação religiosa e a
fé tem sido identificada como poderosa força mobilizadora
nas vidas de indivíduos e comunidades.362,363
9.1.2. Conceitos e Definições
As definições de espiritualidade tipicamente se fundem
a outros construtos, como a religiosidade e as dimensões
de bem-estar psicológico, especialmente as relações
positivas com outras pessoas, propósito na vida e, por vezes,
crenças paranormais. A heterogeneidade conceitual tem
sido amplamente reconhecida e, para alguns autores, a
espiritualidade não tem uma definição clara, sendo o termo
usado de forma imprecisa e inconsistente, variando de acordo
com religião, cultura e tempo e por isso de difícil aferição.364
O sentido da palavra religião tem derivações latinas
que se referem a releitura (de escrituras), ao (re)ligar-se
ou mesmo à reeleição (de volta a um Deus), inferindo
conexões com divindade, outras pessoas ou com suas
crenças e valores. Embora o termo religião no passado (e
na atual erudição teológica) tenha sido usado para captar
as dimensões institucionais e individuais da experiência, as
referências contemporâneas à religião implicam cada vez
mais características institucionais, sociais, doutrinárias e
denominacionais da experiências vividas.361
Para Koenig, religião é “um sistema organizado de crenças,
práticas e símbolos destinados a facilitar a proximidade com
o transcendente ou o Divino e fomentar a compreensão
do relacionamento e das responsabilidades de uma pessoa
com os outros que vivem em comunidade”.361,363-365
A religião é um construto multidimensional que inclui
crenças, comportamentos, dogmas, rituais e cerimônias que
podem ser realizados ou praticados em contextos privados
ou públicos, mas são de alguma forma derivados de tradições
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891
estabelecidas que se desenvolveram ao longo do tempo
dentro de uma comunidade. A religião é também concebida
para facilitar a proximidade com o transcendente e promover
uma compreensão do relacionamento e responsabilidade
de alguém para com os outros quando convivem em uma
comunidade.365 Já religiosidade é o quanto um indivíduo
acredita, segue e pratica uma religião. Pode ser organizacional
(participação na igreja, templo ou serviços religiosos) ou não
organizacional como rezar, ler livros ou assistir programas
religiosos por iniciativa própria.
A espiritualidade historicamente era considerada um
processo que se desdobrava dentro de um contexto religioso,
com instituições destinadas a facilitar a espiritualização
do praticante. Só recentemente a espiritualidade tem sido
separada da religião como uma construção distinta, em parte
devido ao afastamento da autoridade das instituições religiosas
na vida social moderna e a ênfase crescente do individualismo
nas culturas ocidentais.361
Mais recentemente, frente à necessidade de padronizar-se
uma definição para a espiritualidade em cuidados paliativos,
um grupo de especialistas interprofissionais em cuidados
paliativos e espirituais definiu espiritualidade como sendo
“um aspecto dinâmico e intrínseco da humanidade, pelo qual
as pessoas buscam significado, propósito, transcendência e
experimentam relacionamento com o eu, a família, os outros,
a comunidade, a sociedade, a natureza e o significativo ou
sagrado. Espiritualidade é expressa através de crenças, valores,
tradições e práticas”.366
Para o Grupo de Estudos em Espiritualidade e Medicina
Cardiovascular (GEMCA) da Sociedade Brasileira de
Cardiologia “espiritualidade é um conjunto de valores
morais, mentais e emocionais que norteiam pensamentos,
comportamentos e atitudes nas circunstâncias da
vida de relacionamento intra e interpessoal”. Pode-se
acrescentar ainda o aspecto de ser motivado ou não pela
vontade e ser passível de observação e de mensuração
(http://departamentos.cardiol.br/gemca). Consideramos
importante que seja valorado como espiritualidade o
que seja passível de mensuração em todos os indivíduos,
independente de afiliação religiosa, o que inclui ateus,
agnósticos ou mesmo aqueles com afiliação religiosa porém
sem observação e prática da mesma. Para alguns, tanto os
ateus quanto os agnósticos, embora não acreditando ou
sendo incertos sobre a existência de Deus, ainda assim
possuem uma forma de espiritualidade baseada na filosofia
existencial, encontrando significado, propósito e realização
na própria vida. A espiritualidade evoca preocupações,
compaixão e uma sensação de conexão com algo maior
além de nós mesmos.367
Dessa forma, espiritualidade pode incluir religião e outras
visões universais, mas engloba formas muito mais gerais pelas
quais essas experiências são expressas, inclusive por meio das
artes, relações com a natureza e outros e, para alguns, através
do conceito de “humanismo secular”, este enfatizando a
razão, a investigação científica, a liberdade e responsabilidade
individuais, valores humanos, compaixão e as necessidades
de tolerância e cooperação.
9.1.3. Racional e Mecanismos
Um número expressivo e crescente de evidências
demonstra associação entre os índices de espiritualidade
e de religiosidade e mortalidade, qualidade de vida, com
mecanismos supostos alicerçados em uma gama enorme de
variáveis biológicas e mediadores, variando de acordo com o
modelo de populações saudáveis (ou não-saudáveis), formas
de expressão da espiritualidade e religiosidade, cenário de
desenvolvimento da pesquisa etc.365,368,369
Em uma coorte americana composta predominantemente
por cristãos, com idade > 40 anos e acompanhadas por um
tempo médio de 8,5 anos, observou-se um menor risco de
morte, independentemente de fatores de confusão entre
aqueles que relataram a presença em serviços religiosos pelo
menos uma vez por semana, em comparação a nenhuma
presença. A associação foi substancialmente mediada por
comportamentos de saúde e outros fatores de risco.370
Em revisão sistemática de 2009, espiritualidade/religiosidade
mostrou-se associada à redução da mortalidade em estudos
envolvendo populações saudáveis, mas não em ensaios de
população doente. O efeito protetor da espiritualidade e
religiosidade foi independente de fatores comportamentais
como tabagismo, álcool, exercício, condição socioeconômica,
afeto negativo e apoio social. Quando comparadas, a
atividade religiosas organizacional, mas não a atividade não
organizacional, mostrou-se associada à maior sobrevida.371
No estudo Women’s Health Initiative, envolvendo mais de
43.000 mulheres em menopausa, o risco CV mostrou-se maior
em pacientes com atividade espiritual privada como orações,
leitura da Bíblia e meditação. A análise de subgrupos sugere
que esta associação possa ser determinada pela presença de
doenças crônicas graves.372
É possível que, uma vez estabelecidas, identificadas e
tratadas as doenças, espiritualidade e religiosidade tenham
pouco impacto nos desfechos, sendo mais importante na
promoção da resistência aos problemas de saúde antes que
eles atinjam um estágio avançado. Também deve ser notado
que o enfrentamento (“coping”) religioso é frequentemente
utilizado, mas pode ter conotações positivas ou negativas.
O enfrentamento religioso negativo (como a aceitação
passiva da fatalidade e pedidos de intercessão direta) pode
ser prejudicial, contrapondo-se a outros efeitos benéficos.371
Mais recentemente, novos estudos de coorte têm trazido
importante contribuições sob a ótica da epidemiologia e as
associações entre serviço religioso, mortalidade e qualidade
de vida. Na coorte do Nurses’ Health Study, com mais de
74.000 enfermeiras acompanhada por até 8 anos, observou-se
a redução, tanto da mortalidade por todas as causas, como
mortalidade por DCV ou por câncer, em cerca de 30%,
quando se comparou mulheres com pelo menos uma vez
por semana de frequência a serviços religiosos com aquelas
sem nenhuma participação.373 Nessa mesma população, a
frequência a serviço religiosos foi significativamente associada
a menor taxa de suicídio.374
No mesmo sentido, o acompanhamento de uma grande
coorte de mulheres negras americanas mostrou significativa
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891
redução de 46% na taxa de mortalidade, comparando-se
frequência a serviços religiosos várias vezes por semana com
nenhuma frequência. Por outro lado, envolvimento com
orações várias vezes ao dia, enfrentamento religioso ou autoidentificação como pessoa muito religiosa/espiritualizada não
correlacionou-se com mortalidade.375
Essa interface entre espiritualidade e religiosidade e os
processos de saúde e adoecimento é multifatorial e pode, em
parte, ser atribuída a uma autorregulação comportamental
determinada pela afiliação e participação religiosa, com
redução do consumo de álcool, tabaco e drogas, redução
no número de parceiros sexuais, provimento de melhores
condições de transporte, alimentação e acesso a assistência
médica. Do ponto de vista emocional, a comunhão religiosa
traz melhor psicologia positiva e apoio social bem o
enfrentamento espiritual positivo pode proporcionar mais
esperança, perdão, conforto, amor e outros benefícios.
Além dos aspectos comportamentais, a maioria dos
estudos demonstram a relação benéfica entre espiritualidade,
religiosidade e variáveis fisiológicas e fisiopatológicas de
muitas entidades clínicas, incluindo-se as DCV. A despeito
de grande heterogeneidade entre os estudos, observa-se
melhores níveis de PA, neurohormônios e ativação do sistema
nervoso autônomo, variabilidade da FC, dislipidemia, risco
CV, doença aterosclerótica, DM, PCR e outros marcadores
de inflamação e imunidade.365,368 Outra forma de se entender
o alcance que espiritualidade e religiosidade possam ter
sobre desfechos clinicamente relevantes, incluindo maior
longevidade, está expressa na relação direta com o tamanho
dos telômeros nos leucócitos.376,377
9.2. Anamnese Espiritual e Escalas para Mensuração da
Religiosidade e Espiritualidade
O grau de espiritualidade e religiosidade dos pacientes pode
ser avaliado na história ou anamnese espiritual, entendida
como “o conjunto de perguntas feitas ao paciente para que
ele compartilhe suas valores espirituais e religiosos, de forma a
identificar possíveis questões espirituais que possam contribuir
ou prejudicar a terapêutica, como também quais sentimentos
são utilizados no cotidiano, na vida de relação, sejam estes
positivos (edificantes) ou negativos (não edificantes)”. Deve ser
sempre centrada no paciente e guiada pelo que ele manifestar
a respeito da sua espiritualidade.378 À princípio, a anamnese
espiritual como parte integrante da história clínica deve ser
obtida junto a todos os pacientes que procuram atendimento
médico, mas especialmente naqueles internados com doenças
graves, doenças crônicas, progressivas ou debilitantes.
9.2.1. Porque Abordar a Espiritualidade e Religiosidade
A abordagem é muito importante pois muitos pacientes
são religiosos ou espiritualizados e suas crenças influenciam
na forma de enfrentamento das situações adversas da vida,
podendo ajudar a lidar com a doença. Durante os períodos
de hospitalização ou doença crônica frequentemente ficam
afastados de suas comunidades e impedidos de praticar suas
crenças religiosas. Além disso, as crenças pessoais podem
afetar decisões ligadas à área da saúde, que podem ser
conflitantes com o tratamento.379,380
Muitos profissionais não sabem se os pacientes desejam,
concordam, ou estão abertos a essa abordagem. Estudos
demonstram que a maioria dos pacientes gostaria que seus
médicos perguntassem sobre espiritualidade e religiosidade,
gerando mais empatia e confiança no médico e assim
resgatando a relação médico-paciente, com um cuidar
mais humanizado.381,382
9.2.2. Objetivos da Avaliação da Espiritualidade e
Religiosidade
É fundamental buscar entender as crenças do paciente,
identificar aspectos que interferem nos cuidados de saúde,
avaliar a força espiritual individual, familiar ou social que
lhe permitirá enfrentar a doença, oferecer empatia e apoio,
ajudá-lo a encontrar aceitação da doença e identificar
situações de conflito ou sofrimento espiritual que exigirão
avaliação por um profissional capacitado.383,384 Nessa
avaliação, torna-se fundamental detectar sentimentos
negativos que possam contribuir com o adoecimento ou
agravamento do mesmo tais como mágoa, ressentimento,
falta de perdão, ingratidão, entre outros.
9.2.3. Como Abordar a Espiritualidade e Religiosidade do
Paciente
Existem várias formas de abordar esse tema e o mais
importante é que isso seja feito de forma sensível, sem
promover a religião ou prescrever orações ou práticas
religiosas. Tampouco o indivíduo deve ser coagido a adotar
crenças ou práticas específicas.
Na maioria das vezes a abordagem pode ser feita
naturalmente, durante a entrevista, no momento em que o
médico avalia os aspectos psicossociais.365 Deve-se inquirir
sobre a importância da espiritualidade, da religiosidade e da
religião para o paciente, se esta o ajuda a lidar com a doença
se gera estresse ou sentimentos negativos (culpa, punição etc.),
se o influencia na adesão ou em decisões sobre o tratamento
e se há alguma necessidade espiritual não atendida.
O profissional da saúde deve mostrar-se sensível e
acolhedor para com as crenças e práticas religiosas.
Havendo sentimentos negativos, conflitos ou necessidades
espirituais, o profissional deve solicitar a participação de
indivíduo treinado na área ou de membro da comunidade
do paciente, de forma a lidar adequadamente com essas
questões. No caso de pacientes não religiosos ou que
refutem falar sobre o tema, o médico pode inquirir sobre
as formas como o indivíduo convive com a doença, o que
promove propósito e significado para sua vida (família,
amigos, hobby etc.) e que crenças culturais podem ter
impacto sobre seu tratamento.385
Para essa abordagem não ser conflitiva há que haver
preparo e aceitação de ambas as partes: profissional de saúde
e paciente.
9.2.4. Escalas e Instrumentos para Avaliar Espiritualidade
e Religiosidade
Mensurar espiritualidade e religiosidade na prática clínica
e em pesquisa é um desafio, haja vista a complexidade dos
elementos e definições envolvidas na denominação, crenças,
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891
Quadro 9.1 – Instrumentos de rastreamento espiritual
Ferramentas de rastreamento Domínios espirituais avaliados
Protocolo “Rush” de Rastreamento
religiosidade/espiritualidade388
Importância da espiritualidade/
religiosidade para lidar com a doença.
Força ou conforto espiritual
“Você está em paz?”389 Paz interior
“Você sente dor ou sofrimento
espiritual?”390 Dor/sofrimento espiritual
Escala de injuria espiritual391 Culpa, raiva, tristeza, sentimento de
injustiça, medo da morte
práticas religiosas/espirituais, participação em comunidades
religiosas, apoio para lidar com a doença, perdão, gratidão,
altruísmo, bem-estar, dor ou sofrimento espiritual e outros.
Os vários instrumentos psicométricos podem ser divididos
em ferramentas para rastreamento espiritual ou para coleta
de história espiritual.386,387
1. Rastreamento espiritual – Avaliam a presença de
necessidades espirituais que indiquem uma avaliação
mais profunda. São breves e de fácil aplicação. Alguns dos
instrumentos para rastreamento espiritual estão listados no
Quadro 9.1.
O rastreamento espiritual traz informações importantes e
pode indicar a necessidade de uma avaliação mais profunda,
embora restem aspectos a serem estudados (melhor momento
para aplicação nas diferentes fases de doença, diferenças de
contexto cultural, entre outros).
2. Coleta da história espiritual – Permitem uma avaliação
mais ampla dos diferentes domínios da espiritualidade e
religiosidade dos pacientes que poderão afetar a evolução
clínica, sua postura perante a DCV, o autocuidado e seu bemestar físico, mental e espiritual durante a doença.
São instrumentos bem estruturados, abordando os
diferentes domínios, mas devem ser aplicados de memória,
de maneira informal, ao longo da conversa com o paciente,
que servem como uma ferramenta ou guia e não devem
ser vistos com rigidez, mas como um aprendizado contínuo
e consequente familiarização com a tarefa de completar
a anamnese. Existem vários instrumentos validados para
coleta da história espiritual, seja com objetivo de avaliar
espiritualidade e religiosidade de forma mais ampla ou para
fins de pesquisa.
2.a. Escalas de religiosidade – O índice de religiosidade
DUREL (Duke University Religion Index) é uma escala de cinco
itens que mensura três dimensões do envolvimento religioso:
(1) avalia religiosidade organizacional (RO);
(2) avalia religiosidade não-organizacional (RNO); e
(3, 4 e 5) contemplam a avaliação da religiosidade
intrínseca (RI) (Quadro 9.2).
Validado no Brasil,392 o índice DUREL é sucinto e de fácil
aplicação, aborda os principais domínios da religiosidade e
vem sendo usado em diversas culturas. Tem mostrado boas
características psicométricas, validade de face e concorrente e
boa confiabilidade teste-reteste, mas não avalia espiritualidade.
As dimensões de religiosidade mensuradas pelo DUREL têm
se mostrado relacionadas a diversos indicadores de suporte
social e saúde.39
2.b. Avaliação da história espiritual – A avaliação da
espiritualidade envolve um conjunto de questões sobre seus
diferentes domínios que se associam a desfechos de saúde,
baseadas em escalas previamente validadas. Conhecidos por
acrônimos, alguns dos principais instrumentos são FICA,393
HOPE,394 FAITH380 e SPIRIT.395
Dentre estes, o questionário FICA é o que tem mostrado
as melhores características psicométricas (Quadro 9.3).
Foi criado por médicos, baseados na experiência clínica
e pode ser usado em diferentes situações clínicas. Analisa
quatro dimensões (Fé ou Crenças, Importância e Influência,
Comunidade e Ação no tratamento), tem fácil aplicação,
rápida execução e boa memorização.383 Da mesma forma, o
HOPE tem mostrado boa performance na avaliação espiritual
(Quadro 9.3).
Os estudos que avaliam associação de espiritualidade
e religiosidade com desfechos CV têm sido criticados pela
dificuldade no ajuste para múltiplas comparações, certos
achados aparentemente contraditórios e um número excessivo
de instrumentos. Mensurar espiritualidade é complexo pelos
vários aspectos envolvidos na sua definição e os múltiplos
domínios que ela abarca.
Revisões sistemáticas386,396,397 discutem amplamente os
instrumentos disponíveis para avaliação de espiritualidade
e religiosidade mostrando que os diferentes instrumentos
mensuram uma ampla gama de dimensões espirituais,
incluindo a denominação religiosa, frequência a cerimônias
religiosas, RO, RNO e RI, coping religioso/espiritual, crenças,
práticas e valores religiosos e espirituais, bem-estar e paz
interior, estresse gerado pela religião (“struggle”), tendência
ao perdão e gratidão.
A escala denominada Medida Multidimensional Breve
de Religiosidade e Espiritualidade (Brief Multidimensional
Measure of Religiousness and Spirituality), validada no Brasil,392
considera em suas análises a frequência das experiências
espirituais, valores/crenças, propensão para perdão, práticas
religiosas de caráter pessoal, superação religiosa e espiritual,
suporte e comprometimento religioso.
O instrumento de Qualidade de Vida da OMS, no módulo
Espiritualidade, Religiosidade e Crenças Pessoais (WHOQOLSRPB) engloba 32 itens, distribuídos em 8 facetas envolvendo
conexão a ser ou força espiritual, sentido na vida, admiração,
totalidade e integração, força espiritual, paz interior, esperança
e otimismo e fé.398
Em revisão sistemática, Lucchetti et al.386 selecionaram e
avaliaram os instrumentos para pesquisa clínica validados na
língua portuguesa.
9.2.5. Atitudes e Condutas após a Anamnese Espiritual
Com as informações da dimensão espiritual dos pacientes,
é possível estabelecer novas possibilidades de entendimento
da fisiopatologia da enfermidade e consequente intervenção
médica. Algumas linhas gerais podem ser estabelecidas:
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Quadro 9.2 – Índice de Religiosidade de Duke (DUREL).
Quadro 9.3 – Questionários FICA e HOPE para anamnese espiritual
Questionário FICA Questionário HOPE
F – Fé/crença
Você se considera religioso ou espiritualizado?
Você tem crenças que ajudam a lidar com os problemas?
Se não tem, o que dá significado à vida?
H – Há fontes de esperança?
Quais são suas fontes de esperança, conforto e paz?
A que você se apega nos tempos difíceis ?
O que lhe dá apoio e faz você andar para a frente?
I – Importância/influência
Que importância você dá para a fé e as crenças religiosas na sua vida?
A fé ou as crenças já ajudaram você a lidar com estresse ou problemas de saúde?
Você tem alguma crença que pode afetar decisões médicas ou o seu tratamento?
O – Organização Religiosa
Você se considera parte de uma religião organizada? Isso é importante?
faz parte de uma comunidade? Isso ajuda?
De que formas sua religião ajuda você?
Você é parte de uma comunidade religiosa?
C – Comunidade
Você faz parte de alguma comunidade religiosa ou espiritual?
Ela lhe dá suporte? Como?
Existe algum grupo de pessoas que você realmente ama ou é importante para
você?
Há alguma comunidade (igreja, templo, grupo de apoio) que lhe dê suporte?
P – Práticas espirituais pessoais
Você tem alguma crença espiritual que seja independente da sua religião
organizada?
Você crê em Deus? Qual é a sua relação com ele?
Que aspectos da sua espiritualidade ou prática espiritual ajudam mais? (oração,
meditação, leituras, frequentar serviços religiosos?)
A – Ação no tratamento
Como você gostaria que o médico considerasse a questão religiosidade/
espiritualidade no seu tratamento?
Indique algum líder religioso/espiritual da sua comunidade
E – Efeitos no tratamento
Há algum recurso espiritual do qual você está sentindo falta?
Há alguma restrição para seu tratamento gerada por suas crenças?
840
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1. Não tomar nenhuma ação: questões religiosas são delicadas
e nem sempre objetivas a ponto de comportar uma resolução
plausível, ainda que possam ter grande importância para o
paciente. Muitas vezes, a melhor conduta consiste apenas
em oferecer sua empatia e compreensão;
2. Incorporar espiritualidade na saúde preventiva: o médico
pode estimular o paciente a usar sua espiritualidade como
ferramenta de prevenção as doenças, ao exercer atividades
como oração e meditação;
3. Incluir espiritualidade no tratamento adjuvante: o médico
pode ajudar o paciente a identificar aspectos espirituais
que, juntamente com o tratamento padrão, possam auxiliar
no desfecho da doença; no caso de doenças graves o
médico, após a coleta da história espiritual, pode ajudar
o paciente a encontrar significado, aceitar a doença, e
enfrentar a situação usando os seus recursos espirituais da
melhor forma;
4. Modificar o plano de tratamento: cabe ao médico
compreender que o paciente tem autonomia de
poder modificar o plano terapêutico com base em
suas crenças religiosas e assim propor modificações
no rumo do tratamento. Por exemplo, apoiar técnicas
de meditação como uma opção à dor crônica, mudar
planos de tratamento quimioterápico, buscar suporte
da comunidade.
9.3. Prevenção Primária
Evidências científicas disponíveis descrevem que níveis
elevados de espiritualidade e religiosidade estão associadas a
menores prevalências de tabagismo, menor consumo de álcool,
sedentarismo/atividade física, melhor adesão nutricional e
farmacológica nas dislipidemias, HA, obesidade e DM.365,399-401
Álcool: Em um grande número de estudos que examinaram
as relações entre espiritualidade e religiosidade com o uso de
álcool, encontrou-se relação inversa, ou seja, índices maiores
de espiritualidade ou frequência a atos religiosos e menor
consumo de álcool. Segundo os mesmos autores, diversas
pesquisas têm demonstrado que indivíduos mais religiosos
são fisicamente mais ativos. Há também uma relação positiva
entre espiritualidade e religiosidade e atividade física.365 Entre
estudantes universitários brasileiros, encontrou-se maior
prevalência de consumo de álcool, tabagismo e ao menos uma
droga ilícita nos últimos 30 dias entre aqueles que possuíam
uma menor frequência a serviços religiosos.399
Tabagismo: No estudo de coorte CARDIA foi observado
que religiosidade estava relacionada a menor risco de
aterosclerose subclínica carotídea e associação positiva com
consumo maior de fibras, vegetais, frutas e menor de alimentos
industrializados.401,402
Obesidade: Tanto no estudo MESA como no estudo
CARDIA, observou-se associação maior entre frequência de
envolvimento religioso e maior propensão à obesidade.401,402
Comparado com aqueles que não participavam de
nenhuma atividade religiosa, diferentes frequências
de envolvimento religioso foram significativamente
mais propenso a obesidade, mesmo após ajuste para
características demográficas e tabagismo.
Diabetes mellitus: Em relação ao diabetes, apesar de
estarem mais propensos à obesidade, os pacientes com maior
religiosidade não possuíam maior risco de serem diabéticos.
Isso pode ser explicado devido a melhor dieta ou melhor
adesão ao tratamento.366 De forma diferente, no estudo estudo
NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination
Survey), não houve associação entre diabetes e a frequência
a serviços religiosos.370
Hipertensão arterial: Em relação a HA, os resultados são
contraditórios. No estudo Chicago Community Adult Health
Study, constatou-se que maiores indicadores de religiosidade
não estavam associados à HA.403 No estudo prospectivo Black
Women’s Health Study, após seguimento de 8 anos, o maior
envolvimento com espiritualidade e religiosidade empregadas
no enfrentamento de eventos estressantes esteve associado a
um risco menor de desenvolvimento de HA, principalmente
em mulheres com maior estresse.404 Estudo nacional
envolvendo comunidade com alta religiosidade, constatou
que a prevalência de hipertensão entre estes indivíduos era
menor do que a prevalência nacional.405
Das práticas relacionada a espiritualidade e religiosidade
e as repercussões sobre os níveis de PA, a meditação é
uma das intervenções mais estudadas. Nesses estudos, a
magnitude da redução da PA varia significativamente. Os
estudos apresentam limitações metodológicas com vieses de
avaliação de dados, taxas de desistência elevadas e populações
diferentes estudadas.406
Em revisão sistemática da literatura, a meditação
transcendental reduziu a PAS em ~ 4 mmHg e a PAD em ~ 2
mmHg, efeitos comparáveis a outras intervenções sobre estilo
de vida tais como dieta para emagrecimento e exercício.407
Os mecanismos pelos quais a meditação reduz a PA ainda
não foram completamente elucidados. Possivelmente, as
mudanças neurofisiológicas em longo prazo que ocorrem com
a meditação podem levar a alterações mediadas pelo sistema
nervoso autônomo na PA. O impacto da redução do estresse
na PA continua por ser melhor definido.406
9.4. Prevenção Secundária
Assim como na prevenção primária, a prevenção secundária
deve ser vista como abrangente e levando em consideração
fatores psicossociais, como condição socioeconômica,
depressão, ansiedade, hostilidade/raiva e personalidade tipo
D que podem agravar as DCV.2
Nesse contexto, alguns desses
fatores devem ser destacados, assim como os resultados
obtidos com novas propostas de intervenção no domínio da
espiritualidade, religiosidade e áreas correlatas.
Perdão: Avaliado por várias escalas como tendência e
atitude,408 o perdão determina efeitos múltiplos, gerando
estados mais favoráveis a homeostase nos aspectos emocionais,
cognitivos, fisiológicos, psicológicos e espirituais. O perdão
amplia as possibilidades de comportamento, construindo
melhores estratégias adaptativas e contrapondo-se aos
sentimentos de ansiedade, raiva e hostilidade que são potentes
fatores de risco CV. Também reduz o estresse, a drogadição e a
ruminação; melhora o suporte social, as relações interpessoais
e os autocuidados de saúde.409-413
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Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Um estudo analisou o efeito do perdão sobre a isquemia
miocárdica, isquemia esta gerada pelo estresse e aferida por
técnicas de cintilografia, sendo os pacientes randomizados
para receber ou não uma série de sessões de psicoterapia para
desenvolvimento do perdão interpessoal. Após 10 semanas
de acompanhamento, a intervenção de perdão foi capaz de
reduzir a carga de isquemia miocárdica induzida pela raiva
em pacientes com DAC.414
Gratidão: Na prática clínica, a gratidão pode ser
avaliada por questionários específicos como o Gratitude
Questionnaire–6 (GQ-6),415 permitindo a análise das interações
comportamentais e desfechos fisiológicos, fisiopatológicos e
clínicos. Indivíduos com maior gratidão apresentam melhor
perfil de saúde CV, a semelhança daqueles com maiores
índices de espiritualidade e religiosidade.
Em pacientes portadores de IC assintomáticos e avaliados
por questionários de gratidão, depressão, sono, gratidão e
bem-estar espiritual, estes dois últimos correlacionaram-se
a melhor perfil inflamatório e associados a melhor humor e
qualidade de sono, menos fadiga e maior auto-eficácia.416
Estratégia psicológicas que possam aumentar sentimentos
de gratidão tais como o registro regular (journaling),
pensamentos, meditação, correspondências de fatos
ou pessoas pelos quais se é grato tem sido estudadas,
demonstrando aumento do sentimento de gratidão e redução
de marcadores inflamatórios.417
Depressão e Resiliência: A depressão é significativamente
mais comum em pacientes com DCV do que na comunidade
em geral. Essa maior prevalência é frequentemente
secundária à doença como um transtorno de adaptação,
com sintomas desaparecendo espontaneamente na
maioria dos pacientes. Porém, aproximadamente 15%
deles desenvolvem um transtorno depressivo maior, que é
marcador de risco independente de aumento da morbidade
e mortalidade.418,419
Em estudo transversal incluindo 133 pacientes com
diagnóstico de cardiopatia isquêmica avaliados pela Escala
de Resiliência de Wagnild & Young, 81% foram classificados
como resilientes sugerindo que as doenças possam agir como
um facilitador para a presença desse sentimento.420
A resiliência é um comportamento que melhora
sobremaneira a adesão ao tratamento assim como a
qualidade de vida e pode ser adquirida em qualquer fase
da vida, independente da idade e do estado da doença.
Espiritualidade e religiosidade estão associadas a maiores
níveis de resiliência.420,421
Em outra série, pacientes idosos (≥ 65 anos) foram
significativamente mais resilientes do que os mais jovens.
A resiliência correlacionou-se negativamente com a depressão
e inversamente com os sintomas afetivos, cognitivos
e somáticos da depressão e foi responsável por maior
variação nas características afetivas da depressão do que nas
características somáticas.419
Em coorte com avaliação em longo prazo, os pacientes
foram analisados quanto a presença de suporte social
funcional, IMC, história recente de depressão maior, presença
de doença coronariana, HA e diabetes. Após 13 anos,
observou-se que o suporte social foi responsável por reduzir
a relação entre depressão e a ocorrência de coronariopatia.
Especificamente, a depressão foi associada prospectivamente
com doença coronariana entre os indivíduos com baixo
suporte social, mas não naqueles com alto suporte, sugerindo
que o suporte social pode funcionar como um fator de
resiliência contra o risco CV associado à depressão.422
O estudo Palliative Care in Heart Failure foi o primeiro
ensaio controlado e aleatorizado envolvendo cuidados
paliativos a demonstrar o benefício clínico significativo da
incorporação de intervenções interdisciplinares no manejo de
pacientes com IC avançada. A adição dos cuidados paliativos
melhorou a condição física, psicossocial (ansiedade/depressão)
e qualidade de vida espiritual.423
Relaxamento e meditação: Relaxamento e meditação
são práticas bem estabelecidas de abordagem do binômio
mente/corpo para melhorar o estresse e seu benefício
tem sido demonstrado em várias populações, incluindo
cardiopatas.344,424-426 De fácil aprendizado e prática, são
técnicas de baixo custo e amplo acesso.
Em estudo observacional em portadores de coronariopatia,
analisou-se a estratégia de reabilitação cardíaca associada
a um programa de 13 semanas utilizando técnicas de
autorrelaxamento, de bem-estar espiritual e controle de
estresse psicológico. Houve aumentos significativos no
tempo de prática de relaxamento e nos escores de bemestar espiritual, além de melhora nos índices de depressão,
ansiedade, hostilidade e gravidade global. Maiores aumentos
no tempo de prática de relaxamento foram associados a bemestar e maior bem-estar espiritual foi associado a melhoria nos
resultados psicológicos.424
Pacientes portadores coronariopatia foram incluídos
em programa de meditação transcendental ou educação
em saúde com acompanhamento médio de 5,4 anos. A
meditação transcendental, reduziu significativamente o risco
de mortalidade, infarto do miocárdio e AVC, sendo essas
alterações associadas a menores níveis de PA e a fatores de
estresse psicossocial.425
Adicionalmente, estudo nacional aleatorizou pacientes com
IC crônica para fazerem meditação ou não, demonstrando
redução da noradrenalina sérica e do VE/VCO2
slope no teste
cardiopulmonar e melhora da qualidade de vida avaliada pelo
questionário Minnesota Living with Heart Failure.
426
Em recente documento da American Heart Association são
revistas várias formas de meditação e destacados os efeitos
prolongados observados sobre a fisiologia e a anatomia
cerebral, possivelmente responsáveis por melhor estado
fisiológico sistêmico e redução do risco CV. Com a meditação,
constata-se melhor resposta fisiológica ao estresse, cessação
do tabagismo, redução da PA, resistência à insulina e SM,
função endotelial, isquemia miocárdica indutível e prevenção
primária e secundária de DCV. Apesar de alguns dados quanto
a redução do risco CV serem limitados, a meditação pode ser
considerada como um complemento à redução desse risco e
modificação do estilo de vida.344
Em um estudo robusto envolvendo 1.120 meditadores,
outros domínios complexos foram identificados e podem
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ser cruciais para o desenvolvimento psicológico e espiritual
das pessoas ao atuarem como mediadores e/ou mecanismos
responsáveis pelos efeitos da meditação. De difícil mensuração,
aspectos relacionais e transpessoais, místicos, fenômenos
anômalos ou extraordinários ligados a meditação merecem
estudos aprofundados.427
Permanece em aberto a dimensão dos efeitos possíveis
a serem obtidos com cada forma de meditação. Foi
demonstrado que a meditação transcendental reduz a
ansiedade, melhora o humor e foi capaz de dobrar o tempo
de tolerância a dor aguda, quando comparada a formas
seculares de meditação.428
Adesão ao tratamento medicamentoso: Numa coorte
de 130 pacientes com IC observou-se adequado escore de
adesão medicamentosa em apenas 38,5% dos pacientes.
Espiritualidade, religiosidade e crenças pessoais foram as únicas
variáveis consistentemente associadas à adesão. Vale ressaltar que
depressão ou religiosidade não foram correlacionadas à adesão,
quando avaliados separadamente. Quando a espiritualidade foi
avaliada por ambos, ela estava positivamente correlacionada
à adesão, ajustado às características demográficas, clínicas e a
instrumentos psicossociais.429
Reabilitação cardíaca: Vários estudos relatam melhora no
estresse psicológico em pacientes com doença coronariana
que realizam reabilitação CV. Além disso, meta-análise de
23 ECR envolvendo 3.180 pacientes com coronariopatia,
procurando avaliar o impacto da adição de intervenções
psicossociais ao exercício padrão da reabilitação, relatam
maior redução no sofrimento psicológico e melhorias na
PAS e colesterol sérico.430 O alcance da reabilitação cardíaca
pode ser ampliado por técnicas de psicologia positiva. Em
pacientes submetidos a angioplastia coronariana, essas
técnicas envolvendo explanações, com contatos telefônicos
e correspondências indutoras, redundaram em melhor
performance física (gasto calórico), com redução dos eventos
médicos, em oposição aos efeitos observados pelo estresse.431
Em outra meta-análise, avaliou-se a influência da
reabilitação associada à intervenções psicossociais e/ou
educativas em 14.486 indivíduos com doença coronariana
preestabelecida, com mediana de acompanhamento de
12 meses. Em geral, a reabilitação levou a uma redução na
mortalidade CV e do risco de internações hospitalares e a
melhor qualidade de vida.354
9.5. Recomendações para a Prática Clínica
A maioria dos pacientes e seus familiares, responsáveis
ou cuidadores possuem graus variados de religiosidade e
necessidades espirituais e, fato importante, esperam que
os profissionais de saúde conheçam suas crenças e que elas
façam parte dos processos de tomadas de decisão, reforçando
o conceito de integralidade.
Os profissionais de saúde envolvidos no atendimento devem
ter em mente que espiritualidade e religiosidade influenciam
favoravelmente a capacidade de enfrentamento da doença,
mas o isolamento imposto pela internação pode ser negativo na
medida em que afaste o pacientes de suas reuniões ou práticas
religiosas, de lideres e de comunidades dedicadas.
Essas crenças e práticas podem impactar e frequentemente
antagonizam as estratégias médicas propostas. Vale a pena
destacar que os profissionais também apresentam seus
próprios perfis de espiritualidade e religiosidade, influenciando
a prática, em especial em situações graves, críticas ou limites.
Todo profissional deve ter ciência quanto a relevância
do rastreamento envolvendo espiritualidade e aqueles
voltados para a assistência direta como médicos, enfermeiras
e capelão devem obter anamnese de espiritualidade e
religiosidade, vista não apenas como parte da identificação
onde se pergunta pela religião professada, mas como uma
construção mais ampla obtida por questionários estruturados
ou não, permitindo penetrar e compreender a verdadeira
identidade de espiritualidade e religiosidade de paciente
e familiares.387,432,433 A maioria dos profissionais mostra-se
sensível a demanda do pacientes apenas quando verbalizada,
mas a visão contemporânea é de que se faça uma busca
ativa destas informações e demandas pois frequentemente o
paciente não se sente confortável em exteriorizá-las.432
Em uma visão integral do ser humano, a anamnese de
espiritualidade e religiosidade deve ser lembrada em cada
interação assistencial e por todos os profissionais da saúde.366,433
Naturalmente, em muitas situação essa abordagem pode ser
pouco relevante ou de difícil obtenção, como ocorre em
grandes emergências, mas assume enorme relevância em
doenças críticas, terminais, crônico-degenerativas ou em
cuidados paliativos.
Pacientes criticamente enfermos apresentam elevadas
taxas não apenas de dor, dispneia, anorexia e fadiga, mas
também de ansiedade, nervosismo, tristeza e depressão. Para
este perfil de pacientes, o conceito de “dor total” de Cicely
Saunders, entendida como um somatório de elementos
físicos, psicológicos, sociais, emocionais e espirituais deve ser
valorizado e abordado de forma sistemática e estruturada,
ainda nos primeiros dias de internação.434,435
Abordagens centradas no paciente, com maior foco
em espiritualidade, facilitam compreender e valorizar
as motivações para a consulta, entender o universo do
paciente (incluindo questões emocionais e existenciais) e
fortalecer a relação entre profissionais e pacientes, a decisão
compartilhada e a prevenção e promoção da saúde.433,436
É fundamental que os profissionais estejam tecnicamente
preparados e o paciente concordante quanto a abordagem de
temas relacionados a espiritualidade e religiosidade para que
a interação seja construtiva e sem conflitos. Na ausência de
capacitação técnica ou frente a resistências quanto a temática
por parte do paciente, a história espiritual deve ser adiada
para momento mais oportuno ou mesmo cancelada. Quando
esses alinhamentos não ocorrem, podem surgir conflitos
graves e com desdobramentos por vezes bastante deletérios
a condução médica.
Para evitar conflitos na relação médico-paciente, devese ter sempre em mente que esta área é profundamente
pessoal e também intensamente emocional e por isso o
médico não deve abordar conteúdos emocionais sem
a aproximação adequada dos aspectos espirituais e/ou
religiosos. O médico deve ter a certeza da concordância
do paciente em abordar o tema.
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Profissionais de saúde, em especial aqueles envolvidos
em cuidados de pacientes críticos, terminais ou em cuidados
paliativos estão submetidos a expressiva carga de estresse
profissional. Este trabalho envolve muito de compaixão,
entendida como uma atitude de abordar as necessidades
dos outros e ajudar aqueles em sofrimento e que pode ser
vista como uma prática espiritual. Estratégias de treinamento
e prática em espiritualidade e religiosidade nesse cenário
podem contribuir para melhor senso de significado e objetivo
no trabalho, bem estar espiritual, menor fadiga e redução
do burnout.
366
As razões para que os profissionais não abordem
espiritualidade e religiosidade são diversas tais como sentir-se
incerto para iniciar discussões espirituais, ser mal interpretado
como impondo religião, invasão de privacidade, causar
desconforto, dificuldades com a linguagem da espiritualidade.436
Essas justificativas também foram identificadas em estudantes
de medicina brasileiros437 e representam fragilidades na
formação e prática médica, com desconhecimento específico
ou inadequado dimensionamento, falta de domínio de
ferramentas específicas e treinamento.
A solução para essas limitações está no desenvolvimento
de programas hospitalares de suporte e treinamento em
espiritualidade. Esses programas contribuem no bem-estar e
melhoria da saúde, auxiliam quando nos desentendimentos
em condutas, atendem às expectativas dos pacientes,
além do fato de fazer parte de processos de acreditação e
perspectivas de redução de custos de internação.438 Para o
desenvolvimento destes programas deve haver um profundo
envolvimento institucional, treinamento formal das equipes
mais diretamente ligadas a assistência, disponibilidade de
infraestrutura e recursos, ajustes as rotinas assistenciais e
sintonia com as diversas comunidades religiosas.
As equipes de saúde, especialmente quando agindo em
cenários onde se observa maior demanda de espiritualidade
e religiosidade, devem estar estruturados com treinamento
sistemático e clara definição de responsabilidades tais como
obter e registrar anamnese em prontuário, explicitar demandas
observadas e as condutas implementadas, assim como os
desfechos observados. No contato inicial, a história espiritual
pode ser obtida através de perguntas abertas e breves, pelo
médico, enfermeiro ou capelão, rastreando-se necessidades
e antecipando conflitos. Para a abordagem espiritual não se
espera que qualquer profissional possa fazê-la, mas sim um
capelão certificado ou um profissional de cuidados espirituais
com treinamento técnico equivalente e através de normas
e conceitos estruturados para que se elabore um plano de
cuidados espirituais.387
Religião nunca deve ser prescrita, forçada ou mesmo
encorajada, sob o risco de se acrescentar culpa ao fardo
provocado pela doença. Identificar o momento correto para
abordagens relacionadas a espiritualidade e religiosidade
é importante para evitar qualquer tipo de mal-entendido,
sempre sob a regra do bom-senso. Salientamos que a
avaliação de espiritualidade sempre é desejável pois desta
maneira podemos buscar informações em todos os pacientes
independente de religião ou religiosidade, mas a abordagem
em situações extremas pode levar ao estresse e até mesmo
piorar a evolução do paciente.439
O respeito a espiritualidade, religiosidade e as crenças
individuais é fundamental e deve compor com o plano
terapêutico, se não for prejudicial. Se necessário e de desejo
do paciente, frente a riscos ou prejuízos ou em situações de
conflito, a presença de representantes ou líderes religiosos
pode trazer conforto, equilíbrio, melhor gerenciamento e
contribuir para um desejado consenso.
A abordagem de temas de espiritualidade e religiosidade
na consulta médica em uma área como a cardiologia onde o
paciente em geral, encontra-se em uma situação de fragilidade,
mais sensível e estressante, aumenta a complexidade das
múltiplas variáveis já citadas e pode gerar alguns conflitos.
A incompreensão ou intolerância das partes envolvidas são
fatores preponderantes e que pode gerar conflitos de diversas
naturezas e em todas as interfaces envolvendo o paciente,
seus familiares e suas relações, dentro da própria equipe
multidisciplinar e entre a equipe e o paciente. Todos esses
problemas podem ser evitados com uma boa condução da
relação médico-paciente que, após estar consolidada, fará
com que todos as demais situações tenham menor influência.
Conflitos podem ser evitados mesmo para profissionais
não treinados no tema, desde que sigamos algumas etapas
importantes: Realizar anamnese espiritual sem preconceitos,
mostrando profundos interesse e respeito pelo paciente,
buscando entender seu tipo de religião, crenças, e
práticas,363 promovendo as perguntas de maneira a ajudar
o paciente a clarear seus sentimentos e pensamentos sobre
a perspectiva espiritual do que está passando ou mesmo
de seus possíveis problemas espirituais.393 Em questões
relativas a espiritualidade e religiosidade devemos ter em
permanente lembrança que é sempre melhor compreender
do que aconselhar.
Os conceitos envolvendo a medicina baseada em
evidências tem sido aplicados também no domínio da
espiritualidade, mas nem sempre as evidências disponíveis
são ideais e definitivas. Nestes cenários, deve-se utilizar
evidências disponíveis para melhoria desta prática,
contribuindo também para a revisão de antigos conceitos,
desenvolvimento de novas pesquisas e avanço da ciência no
domínio da espiritualidade. No Quadro 9.4, o GEMCA reúne
recomendações que podem ser úteis para o aprimoramento
da prática cardiológica em nosso país.
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10. Doenças Associadas, Fatores
Socioeconômicos e Ambientais na
Prevenção Cardiovascular
10.1. Introdução
No último século, a humanidade passou por uma
transição epidemiológica com relação às causas de óbito, as
doenças infectocontagiosas deixaram de ser a primeira causa
de óbito e deram lugar às doenças crônico-degenerativas,
principalmente as DAC. Apesar de ainda serem as principais
causas de mortalidade em todo o mundo, a partir do final da
década de 1950, iniciou-se um declínio da mortalidade por
DAC nos países industrializados. No Brasil esta queda da
mortalidade por DAC começou a ser observada nos últimos
anos da década de 1970, com significativa redução destas
taxas de mortalidade, apesar de importantes diferenças
regionais.2,440,441
Não é possível atribuir a redução da mortalidade por
DAC apenas ao melhor controle dos fatores de risco
clássicos CV, como diabetes, HA, obesidade, dislipidemia
e tabagismo, pois todos esses, com exceção do tabagismo,
apresentaram aumento de prevalência nas últimas décadas.
O que fez surgir novos conceitos sobre fatores de risco
ocupacionais, comportamentais e ambientais, que são
diretamente influenciados por condições socioeconômicas
das populações e apresentam importante relação com as
causas de mortalidade.
Nesse capítulo descreveremos importantes condições
associadas com o aumento do risco CV que necessitam de
avaliação concomitante com os fatores de risco CV clássicos,
quando se pretende abordar as DCV como uma complexa
relação entre os pacientes e o contexto em que vivem.
10.2. Fatores Socioeconômicos e Risco Cardiovascular
As condições de saúde das populações são influenciadas de
forma complexa por determinantes sociais, como distribuição
de renda, riqueza e educação. Esses indicadores funcionam
como fatores de risco interdependentes para a ocorrência
de doenças. Relações entre taxas de mortalidade e nível
socioeconômico já foram evidenciadas no Brasil e em outros
países, demonstrando relação inversa, ou seja, baixos níveis
socioeconômicos estão relacionados a elevadas taxas de
mortalidade. Essas relações entre reduções nas taxas de
mortalidade, em especial com as mortes por doenças do
aparelho circulatório (DApC), e melhora nos indicadores
socioeconômicos apresentam elevada correlação entre si.
Vários estudos prospectivos demonstraram que baixo nível
socioeconômico, definido como baixo nível educacional,
baixa renda, um emprego de baixo status, ou viver em áreas
residenciais mais pobres, tem contribuído para o aumento de
todas as causas de morte, bem como do risco de mortalidade
por DAC.9,442-446
O baixo nível socioeconômico, quando definido como
um fator de risco CV independente, demonstrou conferir um
risco aumentado de DAC; com RR de mortalidade entre 1,3 e
2,0.445,447 Nos períodos temporais em que houve redução nas
taxas de mortalidade por DApC foram precedidos de períodos
com melhora em indicadores socioeconômicos. No Brasil,
entre as décadas de 1930 a 1980, ocorreu grande crescimento
econômico que, apesar da concentração de renda,
possibilitou melhorias educacionais, sanitárias, econômicas e
de infraestrutura, com redução de doenças infecciosas e de
processos inflamatórios. Em países desenvolvidos, o declínio
da mortalidade por DAC iniciou-se pouco mais de uma
década após o término da Segunda Guerra Mundial, que
sucedeu a grande depressão ocorrida no início da década
de 1930 e a pandemia de influenza de 1918. No Brasil, esse
Quadro 9.4 – Práticas em espiritualidade e saúde. Classes de recomendação e níveis de evidência
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referência
Rastreamento breve de espiritualidade e religiosidade I B 388-391,429
Anamnese espiritual de pacientes com doenças crônicas ou de prognóstico reservado I B 386,387,393,429,432
Respeitar e apoiar religiões, crenças e rituais pessoais do paciente que não sejam prejudiciais
ao tratamento I C 361,365,366, 384
Suporte por profissional capacitado aos pacientes em sofrimento ou com demandas espirituais I C 361,365,366,393
Religiosidade Organizacional associa-se a redução de mortalidade I B 370,371,373,375
Programa hospitalar de treinamento em espiritualidade e religiosidade IIa C 365,438
Anamnese espiritual de pacientes estáveis ou ambulatoriais IIa B 384,386,387
Questionários DUREL, FICA, HOPE, ou FAITH para avaliar espiritualidade IIa B 380,386,393,394
Meditação, técnicas de relaxamento e combate ao estresse IIa B 406,424-426
Espiritualidade e religiosidade potencialmente aumentam sobrevida IIa B 370,371,373,375
Técnicas de fortalecimento espiritual como perdão, gratidão e resiliência IIb C 412,413,417-420
Avaliar espiritualidade e religiosidade nos pacientes em situações agudas e instáveis III C 384,387,439
Prescrever orações, práticas religiosas ou denominação religiosa específica III C 365,381,382
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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mesmo declínio começou pouco mais de 40 anos após o
início do período de crescimento econômico. A exposição a
agentes infecciosos e outras condições insalubres nos primeiros
anos de vida podem tornar os indivíduos mais suscetíveis ao
desenvolvimento da aterotrombogênese. É possível também
que a redução da exposição às doenças infecciosas nas fases
iniciais da vida esteja relacionada com o declínio observado
na mortalidade CV dos adultos.442,446,448-452
Fortes correlações foram demonstradas entre o Índice
de Desenvolvimento Humano, a queda da mortalidade
infantil, a elevação do produto interno bruto (PIB) per
capita e o aumento da escolaridade; com a redução na
mortalidade por DApC em adultos, a partir de 1980, em
alguns estados e municípios brasileiros, evidenciando que
a melhoria nos indicadores socioeconômicos precedeu a
redução dos óbitos CV. A grande elevação da escolaridade
no decorrer das últimas décadas, que praticamente dobrou
nos Estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande
do Sul, teve grande impacto na mortalidade, estando
relacionada com a redução de mais de 100 óbitos por DAC
com o aumento de um ano na média de anos de estudo em
adultos. Medidas abrangentes de melhora dos indicadores
socioeconômicos devem fazer parte do paradigma para o
controle das DCV. Essas relações sinalizam a importância
da melhoria das condições de vida da população para se
reduzir a mortalidade CV.442,446,448,449,453,454 A avaliação de
fatores sociais em pacientes e pessoas com fatores de risco
CV é essencial como um meio para estratificar os esforços
preventivos futuros com o perfil de risco do indivíduo.
As recomendações para os Indicadores socioeconômicos
e risco CV estão listadas na Tabela 10.1.
10.3. Fatores Ambientais e Risco Cardiovascular
A aterosclerose apresenta uma fisiopatologia complexa e
multifatorial, dependendo da integração de diversos fatores
inerentes ao indivíduo, adquiridos ou não, com o meio no
qual ele está inserido. O impacto de fatores ambientais sobre
a epidemiologia das DCV tem sido cada vez mais estudado
e reconhecido, principalmente pela possibilidade da adoção
de estratégias preventivas. Neste contexto, além da influência
de fatores socioeconômicos como renda e escolaridade, são
consideradas também características do próprio habitat e
estilo de vida do indivíduo. Desta forma, os ambientes natural
e social são os dois diferentes tipos que potencialmente
influenciam as DCV.455
O ambiente natural é determinado por particularidades
do local onde o indivíduo está inserido como altitude e
latitude, densidade de áreas arborizadas, propriedades das
estações do ano, tempo de exposição à luz solar e temperatura
atmosférica. Um estudo realizado por Massa et al.,456 na cidade
de São Paulo em 2010, sugeriu uma relação inversa entre a
densidade de áreas verdes e risco CV, independentemente
da renda.456 Além disso, a letalidade CV parece ser maior nos
meses de inverno, quando em alguns locais observa-se um
aumento de até 53% na incidência de IAM.457 Esse aumento
ocorre de forma semelhante em indivíduos jovens (< 55
anos) e idosos (> 75 anos), e pode ser consequência tanto
de variações hemodinâmicas (ex.: elevação da PA), quanto da
maior incidência de infecções respiratórias nesta época (ex.:
influenza), que sabidamente aumentam o risco de infarto.455
Entretanto, temperaturas elevadas também estão associadas
com um maior risco CV, principalmente quando a variação
térmica é abrupta.458
O ambiente social é relacionado principalmente às formas
artificias de moradia e convivência cotidiana característicos
da sociedade moderna, principalmente no meio urbano.
Aglomerações populacionais, nível de ruído, violência, acesso
à água potável, saneamento básico e poluição atmosférica são
fatores que podem limitar a promoção de saúde e favorecer
o desenvolvimento de doenças infecciosas e crônicas. Nesse
contexto, a poluição do ar foi estabelecida como a mais
importante determinante ambiental modificável de risco CV,
sendo constituída por uma mistura complexa de partículas e
componentes gasosos.459
Entre tais poluentes, o material particulado (MP) é o
elemento que apresenta maior relevância para a saúde,
sendo formado por substâncias cujo tamanho e tipos de
partículas variam ao longo do tempo numa mesma região.
As principais fontes de MP são emissões de veículos
automotores, a fragmentação de pneus e reutilização na
formação de asfalto, combustões relacionadas à indústria
de energia, processamento de minérios, agricultura,
atividades de construção e demolição, queimadas florestais
e erupções vulcânicas, entre outros.460 Assim, por causa desta
complexidade relacionada à sua composição, as partículas são
identificadas de acordo com o seu diâmetro: MP grosso ou
MP10 (< 10 e ≥ 2.5 μm); MP fino ou MP2,5 (< 2,5 e ≥ 0,1
μm); MP ultrafino ou MP0,1 (< 0,1 μm).459
As evidências atuais sugerem que o MP2,5 seja o principal
poluente associado ao aumento do risco CV, tanto para
eventos fatais quanto não-fatais. A justificativa central
desta relação consiste no aumento do estresse oxidativo
e inflamação sistêmica promovidos pelas partículas. Esses
efeitos resultam em amplificação dos outros fatores de risco
tradicionais já presentes e na potencial instabilização de placas
coronarianas.461 Segundo a OMS, a concentração média diária
de MP2,5 deve permanecer < 20 μm/m3
e a anual < 10 μm/m3
.
Tabela 10.1 – Indicadores socioeconômicos e risco cardiovascular
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referências
Os indicadores socioeconômicos devem ser investigados na avaliação clínica e considerados
na abordagem do paciente para melhorar a qualidade de vida e o prognóstico das doenças do
aparelho circulatório
IIb B 483,484,486,488
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Tabela 10.3 – Indicação de vacinação nos cardiopatas
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referências
Vacinar cardiopatas contra Influenza a fim de reduzir morbimortalidade I B 463-471
Vacinar cardiopatas contra Pneumococo a fim de reduzir morbimortalidade I C 475,476,478
Vacinar cardiopatas com as demais vacinas recomendadas aos adultos (Hepatite, Tríplice viral,
Difteria e Tétano) I C 475-477
Vacinar contra Febre Amarela maiores de 60 anos, com ou sem cardiopata, sob risco elevado
de exposição à doença IIa C 475-477,479
Vacinar contra Febre Amarela maiores de 60 anos, com ou sem cardiopata, sob baixo risco de
exposição à doença III C 475-477,479
A cada acréscimo de 10 μm/m3
na exposição a curto prazo,
há um aumento de 2.5, 1 e 2,1% nos riscos de admissão
ou morte por IAM, AVC e IC, respectivamente. Entretanto,
como a exposição tende a ocorrer ao longo de vários anos,
o efeito de promoção da aterosclerose torna-se progressivo
e acumulativo, afetando também a mortalidade CV regional.
Assim, eventos recorrentes podem acontecer mesmo com
concentrações anuais médias de MP2,5 abaixo dos alvos
da OMS. Outras consequências possivelmente associadas
à poluição a curto e longo prazo são o tromboembolismo
venoso, fibrilação atrial aguda, HA e a resistência insulínica.459
As recomendações para os indicadores ambientais e risco
CV podem ser vistas na Tabela 10.2.
10.4. Vacinação no Cardiopata
Na maioria das situações clínicas, a vacinação é identificada
como ação de prevenção primária. Quando é transposta aos
cardiopatas, geralmente se trata de prevenção secundária
para descompensações que agravam a DCV pré-existente.
Várias vacinas são indicadas aos adultos, com prioridade
aos portadores das DCNT como os cardiopatas. Listaremos
aqui aquelas prescritas aos adultos cardiopatas. Há diretriz
especifica da Sociedade Brasileira de Cardiologia com
as indicações e doses das vacinas indicadas às crianças e
adolescentes cardiopatas.462
10.4.1. Prevenção das Infecções Respiratórias nos
Cardiopatas
Relatos históricos sinalizaram para a relação sazonal das
epidemias de influenza com maior mortalidade entre idosos
e pacientes com DCNT. Ensaios clínicos observacionais,
registros, estudos populacionais e meta-análises comprovaram
os benefícios da vacinação contra as infecções respiratórias
em idosos e nos portadores das DCNT, com marcada redução
nos desfechos de mortalidade geral, internações hospitalares,
taxas de infarto do miocárdio e de AVC.463-471 Entre as
explicações fisiopatológicas sobressaem a congestão venosa
e a imunodepressão presentes nos portadores das DCNT e
que predispõem às infecções. Em contrapartida, as infecções
causam alterações nos fatores da coagulação, na agregação
plaquetária, nas proteínas de resposta inflamatória, no fator
de necrose tumoral e citocinas e, desta forma, podem ser
gatilhos para os eventos CV agudos. Infecções também atuam,
de forma crônica, com a diminuição da força de contração
do cardiomiócito, inflamação, trombose, deposição de fibrina
e aceleração do processo de aterosclerose e remodelamento
cardíaco.463,468,471 Apesar de todas as comprovações e
indicações consensuais em diretrizes, a taxa de vacinação
contra as infecções respiratórias – Influenza e Pneumonia
pneumocócica – são baixas no Brasil e no mundo.472-474
As recomendações consensuais são de vacinação para todos
os cardiopatas e portadores de DCNT, independentemente
da idade e elas estão resumidas no Quadro 10.1 e Tabela
10.3. Se o paciente tiver mais de 60 anos, o paciente será
incluído nas campanhas governamentais pela faixa etária.
Caso tenha menos de 60 anos, encaminhar através de ficha de
referência ou receituário e declarar que há indicação clínica
para a vacinação.
10.4.2. Quais Vacinas?
Vacina contra Influenza: No Brasil, compete ao Ministério
da Saúde determinar a composição da vacina conforme
a prevalência dos tipos e cepas circulantes nas últimas
epidemias. É vacina inativada, trivalente ou tetravalente, esta
última com maior espectro de imunização. As indicações,
características e restrições são comuns às trivalentes e
tetravalentes. Deve-se vacinar anualmente na campanha
nacional, que ocorre entre abril e maio.475-477
Tabela 10.2 – Indicadores ambientais e risco cardiovascular
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referências
Restringir a exposição à poluição atmosférica como uma medida não farmacológica de
prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares I B 459-461
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Atualização
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Vacina contra Pneumococo: Há dois tipos de vacina:
conjugadas e polissacarídicas. Dentre as conjugadas há
a “Pneumo 10” que se destina à prevenção de infecções
graves em crianças abaixo de 2 anos de idade; portanto fora
do escopo das DCNT, excetuando-se aqui as cardiopatias
congênitas. O outro tipo disponível e muito utilizado
é a “Pneumo 23”. Essa vacina contém 23 sorotipos de
pneumococo e está indicada aos maiores de 60 anos e àqueles
com condições clínicas de risco para pneumonia, incluindose aqui os portadores das DCNT. As vacinas conjugadas têm
mostrado melhor desempenho em trabalhos clínicos, mas nem
sempre estão disponíveis na rede pública. Encaminhar para
vacinação após a confirmação do diagnóstico. Recomendar
reforço em cinco anos.475-478
Outras vacinas indicadas a adolescentes e adultos com
DCNT: As demais vacinas indicadas aos adultos não devem
ser negligenciadas aos cardiopatas. Entre elas encontra-se a
vacina contra Hepatite B, para a qual são recomendadas três
doses nos pacientes até os 49 anos de idade, na dependência
da situação vacinal prévia. Para a tríplice viral, indicam-se duas
doses até os 29 anos de idade e uma dose em maiores de 30
anos, com limite de idade em 49 anos. Idosos e cardiopatas
são susceptíveis a quedas e ferimentos, portanto recomendar
a vacina dupla, DT (Difteria e Tétano), com reforço a cada
10 anos.475-477
Febre Amarela: Há escassez de evidências acerca
da segurança da vacinação contra Febre Amarela em
cardiopatas e naqueles com idade superior a 60 anos. Há
dois estudos prospectivos e um registro com sugestão de
que os efeitos adversos graves são raros nesta faixa etária,
porém muito mais frequentes que em jovens. Há poucos
dados disponíveis sobre a relação do risco de efeitos
adversos com a presença de DCV prévia; interação com
os fármacos de ação CV; tampouco com o uso de dose
fracionada de vacina atualmente adotada no Brasil. Portanto
a liberação para a vacinação reside, sobretudo, no risco
de exposição à doença, sendo recomendada em idosos e
cardiopatas desde que a probabilidade de exposição seja
de vulto. A vacina deve ser aplicada em uma única dose,
sem necessidade de reforços.475-477,479
Precauções na vacinação: O uso de antiagregantes
plaquetários não é impeditivo ao uso de vacinas
intramusculares, de tal modo que não há necessidade de
suspensão. Para os pacientes sob anticoagulação com varfarina
ou com os anticoagulantes diretos, existe a possibilidade de se
fazer a vacina por via subcutânea. Não há relatos de interações
clinicamente significativas da vacinação em pacientes sob
uso de anti-hipertensivos, anti-isquêmicos, estatinas, fibratos,
varfarina ou digoxina.475,476,480,481
10.5. Doença Arterial Periférica de Extremidades Inferiores
10.5.1. Contexto
A evolução da placa de ateroma e sua associação com os
vários fatores de risco CV é amplamente descrita na literatura.
É igualmente reconhecido que o fenômeno aterosclerótico
pode ocorrer em leitos vasculares distintos, sejam de maior ou
menor calibre. O termo doença arterial periférica (DAP) tem
sido utilizado para caracterizar a doença aterosclerótica que
acomete vários leitos vasculares periféricos (não coronarianos).
Nesse sentido, as atuais diretrizes de DAP tratam do tema
de modos distintos. Ao passo que a diretriz europeia,482 tem
optado por analisar a DAP em diversos territórios vasculares
(i.e., carotídeo, subclávio, mesentérico, renal e nas artérias
dos membros inferiores), o atual documento americano,483
bem como a diretriz da Society for Vascular Surgery,484 tratam
exclusivamente da DAP nos membros inferiores. Essa seção
da diretriz de prevenção versará, tão somente, sobre a DAP
de extremidades inferiores (DAPEI).
Estima-se que, globalmente, mais de 200 milhões de
pessoas apresentem estágios diversos da DAPEI, estendendose desde a fase assintomática da doença até a claudicação
intermitente (CI) e as fases tardias mais graves da doença.485
A prevalência aumenta com o envelhecimento, elevando-se
em mais de 10% nos pacientes entre 60 e 70 anos; e acima
dos 20% na faixa dos 80 anos. Embora a prevalência das
formas sintomáticas e mais graves da DAPEI seja mais elevada
em homens, um levantamento recente em 3,6 milhões de
indivíduos nos EUA mostrou que mulheres podem estar
piorando as chances de desenvolver a doença, quando
comparadas aos homens (odds ratio [OR] ajustada de 1,62;
Quadro 10.1 – Principais indicações prioritárias para vacinação
contra influenza e vacina pneumocócica
Sistema Síndromes, doenças ou situações clínicas
Cardiovascular
Acidente vascular encefálico
Cardiopatias congênitas
Cardiopatia valvar
Doença arterial coronariana (Angina pectoris, Infarto do
miocárdio)
Hipertensão pulmonar
Hipertensão arterial sistêmica, se tiver lesão em órgãoalvo
Insuficiência cardíaca e miocardiopatias
Respiratório
Asma
Bronquiectasia
Displasia broncopulmonar
Doença pulmonar intersticial
DPOC
Fibrose cística
Endócrino
Diabetes mellitus
Obesidade grau 3
Gastrointestinal
Cirróticos
Hepatopatas crônicos
Outros
Doença renal crônica (estágios 3,4 e 5)
Síndrome de Down
Transplantados de órgãos sólidos
Maiores de 60 anos de idade, mesmo se saudáveis
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. Fonte: Martins WA.477
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intervalo de confiança de 95% entre 1,60-1,64). Inversamente,
as mulheres tiveram menor propensão à estenose carotídea
ou ao aneurisma de aorta abdominal (AAA) do que os
homens.485,486 Publicações das décadas anteriores já advertiam
para o fato de que a presença simultânea da DAPEI e da DAC
ou cerebrovascular é frequente, especialmente em idades mais
avançadas. Igualmente, as características anatomopatológicas
e as manifestações clínicas da DAC em portadores de DAPEI
costumam ser mais graves, com maior ocorrência de lesão
multiarterial dos ramos coronarianos e maior prevalência de
lesão de tronco de coronária esquerda.487,488
10.5.2. Inter-Relação entre e os Diversos Fatores de
Risco Cardiovascular e a Doença Arterial Periférica de
Extremidades Inferiores
Na maioria dos estudos, a proporção de pacientes
sintomáticos varia de 20 a 33%, dentre todos os portadores de
DAPEI. Na população sueca entre 60-90 anos, a prevalência
de DAPEI foi de 18% e de CI de 7%.489 No Brasil, um estudo
transversal multicêntrico avaliou 1.170 indivíduos em 72
centros urbanos. A prevalência da CI foi de 9% entre aqueles
com índice tornozelo-braquial (ITB) abaixo do ponto de corte
de 0,9. Nessa análise, mulheres com coronariopatia tiveram
4,9 vezes mais risco de DAPEI.490
Hipertensão Arterial: A hipertensão aumenta a chance
de DAPEI de 32% até 2,2 vezes nos diversos estudos
epidemiológicos. Ainda que o risco da hipertensão em
causar DAPEI tenha sido modesto em alguns estudos, a
elevada prevalência desse fator de risco entre os idosos
reforça a carga epidemiológica da arteriopatia de membro
inferior.489 Um abrangente estudo, realizado em mais de
4,2 milhões de indivíduos na atenção primária do Reino
Unido, investigou a associação entre a hipertensão e o risco
de DAPEI. Nesse estudo, a cada aumento de 20 mmHg na
pressão sistólica de homens hipertensos entre 40-79 anos,
o risco de DAPEI aumentou em 63%. A DAPEI associou-se
com o aumento do risco de cardiopatia isquêmica, DRC,
IC, aneurisma de aorta e fibrilação atrial; contudo não se
associou ao AVC hemorrágico.491
O Harmonica Project, um registro finlandês de base
comunitária, demonstrou que a prevalência da DAPEI
assintomática (sem claudicação), através do ITB, foi de 7,3%
em 532 hipertensos comparado com 2,3% em 440 indivíduos
normotensos. Mediante ajustes para múltiplas variáveis, a
hipertensão continuou a ser fator de risco independente
associado com a DAPEI, mais que triplicando a ocorrência
de acometimento arterial dos membros inferiores (OR: 3,20).
Hipertensos com ITB alterado e fronteiriço representaram um
terço de todos os participantes com hipertensão na faixa etária
média de 60 ± 7 anos.492
Tabagismo: Trata-se de um fator de risco de especial
destaque na DAPEI. O ensaio prospectivo Health Professionals
Follow-up Study (HPFS) investigou 44.985 homens com
DAPEI na faixa etária entre 40 e 75 anos com histórico de
amputação de membro, necessidade de revascularização,
lesão angiográfica arterial > 50% de oclusão e ITB abaixo de
0,90. Os autores acompanharam o risco atribuível de quatro
dos mais tradicionais fatores de risco, diabetes, hipertensão,
hipercolesterolemia e tabagismo, por seguimento mediano de
24,2 anos. O tabagismo atual aumentou significativamente
o risco ajustado de DAPEI em 12,89 vezes (intervalo de
confiança de 95% entre 8,59 e 19,34), em comparação com
indivíduos que nunca haviam fumado. Ainda, em participantes
que interromperam o tabagismo por período superior a 20
anos o risco de DAPEI permaneceu 39% mais alto do que nos
que nunca haviam fumado.493 O estudo chinês Guangzhou
Biobank Cohort Study (GBCS) avaliou a associação entre a
exposição ao tabaco de segunda mão e a ocorrência de DAPEI
em chineses não fumantes. Mediante ajuste de eventuais
variáveis de confundimento, a exposição à fumaça passiva
residencial por um período igual ou superior a 25 horas/
semana associou-se significativamente à DAPEI (OR = 7,86;
p = 0,003).494
Diabetes: A presença do diabetes, aumenta o risco
de DAPEI em 1,9 a 4 vezes, em comparação aos não
diabéticos.489 Em nosso meio, o risco de homens diabéticos
desenvolverem DAPEI foi 6,6 vezes maior do que o dos não
diabéticos.490 Um ensaio caso-controle em pacientes com pé
diabético investigou úlceras que evoluíram para amputação.
Após ajuste de diversas variáveis, pelo menos três fatores
de risco amplamente conhecidos foram preditores do risco
de amputação:
(i) nível de HbA1c > 8% (p = 0,002);
(ii) hipertrigliceridemia (p = 0,004); e
(iii) hipertensão (p = 0,028).495
O risco de DAPEI tende a aumentar com a duração e
evolução ao longo do tempo de ambos os fatores metabólicos,
o diabetes (p < 0,001) e a hipercolesterolemia (p = 0,05).493
Dislipidemia: A hipercolesterolemia eleva em 90% (p =
0,05) o risco de desenvolver DAPEI.493 A HF é uma condição
autossômica dominante associada a mutações no gene que
codifica os receptores das LDL ou nos genes codificadores
da apo B e da pró-proteína convertase subtilisina/kexina 9
(PCSK-9). Em estudo transversal Brasileiro, 202 pacientes
com HF heterozigótica foram comparados a 524 controles
normolipidêmicos. A prevalência de DAPEI no grupo HF
foi de 17,3 a 2,3% no grupo com perfil lipídico apropriado
(p < 0,001).496
Os fatores de risco clássicos continuam tendo um papel
de relevância quando a DAPEI progride para formas de
acometimento vascular mais graves, como a isquemia crítica
de membro inferior (ICMI) ou a isquemia aguda do membro.
Tais apresentações da DAPEI têm prognóstico reservado
em termos de incapacitação e morte. O ensaio prospectivo
de base populacional Oxford Vascular Study (OXVASC), do
Reino Unido, analisou a incidência de desfechos isquêmicos
periféricos graves em 92.728 pacientes. Em comparação
com a população controle, a ocorrência de eventos instáveis
associou-se aos fatores de risco:
(i) hipertensão: risco ajustado de 2,75 vezes;
(ii) tabagismo: risco ajustado de 2.14;
(iii) diabetes: risco ajustado de 3,01; e
(iv) ICMI: risco ajustado de 5,96.497
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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10.5.3. Resumo da Localização Anatômica das Lesões
Ateroscleróticas da Doença Arterial Periférica de
Extremidades Inferiores
O clássico documento do TASC II (Inter-Society Consensus
for the Management of Peripheral Arterial Disease) foi
atualizado para incluir na classificação anatômica da DAPEI
as lesões do segmento infrapoplíteo.498,499 A localização da
DAPEI, de acordo com o território arterial acometido, foi
harmonizada pelo recente documento do PARC – Peripheral
Academic Research Consortium (Quadro 10.2).500
10.5.4. Manejo Preventivo da Doença Arterial Periférica de
Extremidades Inferiores
Diversos aspectos da abordagem preventiva dos fatores
de risco da DAPEI é igualmente aplicável, tanto na forma
assintomática como sintomática (CI) da doença.484 Os itens
enumerados abaixo e, sobretudo, o Quadro 10.3 resumem
os fatores de risco e as abordagens terapêuticas propostas
(incluindo a classe de recomendação/nível de evidência),
de acordo com as mais recentes diretrizes internacionais
de DAPEI:
(i) Interrupção do tabagismo está recomendada em todos os
portadores de DAPEI.482-484
(ii) Exercícios físicos: Em pacientes com DAPEI claudicante, um
programa de exercícios supervisionados é recomendado
para melhora do desempenho funcional e da qualidade
de vida.482-484 A abrangente revisão de Olin et al.,501
ressalta que a metodologia dos exercícios supervisionados,
domésticos ou de base comunitária, tem melhorado
consideravelmente na última década.501
(iii)Antiplaquetários: Apesar do acanhado tamanho amostral
(n = 366), o estudo CLIPS mostrou benefício do AAS em
prevenir 52% de eventos vasculares, como IAM, AVC,
embolia pulmonar e ICMI.502 A análise do subgrupo de
DAPEI do estudo CAPRIE, que comparou clopidogrel 75
mg/dia e ácido acetilsalicílico em prevenção secundária,
mostrou benefício em reduzir morte CV, IAM e AVC
em 24% na DAPEI sintomática.502 O estudo EUCLID
comparou ticagrelor e clopidogrel em 13.885 pacientes
com DAPEI sintomática. Não houve diferença significativa
entre os fármacos em prevenir morte CV, IAM e AVC.502
A presença de sangramento maior (TIMI escore) foi
infrequente (0,94/100-pacientes anos) e similar em pacientes
randomizados para o ticagrelor e o clopidogrel (p = 0,49).503
(iv) Anticoagulantes: O recente estudo COMPASS avaliou o risco
cumulativo de novos desfechos um ano após a ocorrência de
um evento maior no membro inferior (EMMI). A incidência
cumulativa 1 ano após EMMI de hospitalização subsequente
foi de 95,4%, o de amputação de causa vascular foi de 22,9%,
o risco de morte foi de 8,7% e o de um evento CV maior
chegou a 3,8%. Nesse estudo, a rivaroxabana (inibidor seletivo
direto do fator Xa de coagulação) na dose de 2,5mg duas vezes
ao dia associada ao AAS reduziu a incidência de EMMI em
43% (p = 0,01), baixou as amputações vasculares em 58%
(p = 0,01), restringiu as intervenções vasculares periféricas
em 24% (p = 0,03) e diminuiu em 24% todos os desfechos
vasculares periféricos (p = 0,02), comparativamente à
monoterapia com o AAS.504
(v) No momento, esta análise dos pacientes com DAPEI do
estudo COMPASS não caracteriza recomendação terapêutica,
porém tem sido relevante geradora de hipótese e reforçado,
preliminarmente, a importância de investigação adicional
sobre um possível papel dos novos anticoagulantes orais na
prevenção de eventos vasculares na DAPEI sintomática.
(vi) Anti-hipertensivos: Em hipertensos com DAPEI é
recomendado o controle rigoroso da PA abaixo de 140/90
mmHg com fármacos de primeira escolha.482
(vii) Fármacos inibidores do sistema renina-angiotensina,
como IECA ou BRA, quando tolerados, são recomendados
no controle da PA na DAPEI.482,483
(viii) Hipolipemiantes: O manejo da hipercolesterolemia em
pacientes com DAPEI tem como meta manter o LDL-c abaixo
de 70 mg/dL ou tê-lo reduzido em 50% se os níveis basais
estiverem entre 70-135 mg/dL.482 A prescrição de estatinas é
amplo consenso nas diretrizes internacionais atuais.482-484 As
estatinas reduzem o risco CV e de eventos isquêmicos em
membros inferiores nos pacientes com DAPEI.482,483
(ix)O estudo FOURIER testou o evolocumab (anticorpo
monoclonal inibidor da PCSK-9) em pacientes entre 40 e
85 anos com histórico de DCV aterosclerótica clinicamente
evidente. Nesse ensaio, 13,5% dos pacientes incluídos no
grupo evolocumab e 12,9% no placebo tinham DAPEI
sintomática (13,2% to total de participantes).98 Na análise do
subgrupo de pacientes com DAPEI claudicante, o evolocumab
reduziu o combinado primário de desfechos em 21% (p =
0,0098).505 Informações adicionais sobre fármacos redutores
de colesterol na DAPEI estarão disponíveis no futuro.
(x) Controle Glicêmico: O controle glicêmico otimizado está
indicado em todos os diabéticos com DAPEI, especialmente
naqueles com maior gravidade, como na isquemia crítica
do membro inferior.482,483,484 O objetivo é a redução de
eventos isquêmicos nas extremidades inferiores.483
Quadro 10.2 – Localização da DAPEI conforme harmonização pelo PARC500
Segmento Aorto-ilíaco: aorta abdominal infrarenal; artérias ilíacas comuns; artéria ilíaca interna, artéria ilíaca externa. Limite distal é o anel pélvico ou ligamento inguinal.
Femoropoplíteo: artéria femoral comum; artéria femoral profunda; artéria femoral superficial; segmento 1 - acima da artéria poplítea do joelho, do canal de Hunter até a
borda proximal da patela; segmento 2 - da porção proximal da patela ao centro do espaço da articulação do joelho; segmento 3 - abaixo da artéria poplítea do joelho, do
centro do espaço da articulação do joelho até a origem da artéria tibial anterior (limite distal).
Tibiopedal: tronco tibioperoneiro (origem da artéria tibial anterior e abaixo até a bifurcação das artérias tibial posterior e peroneira); artérias tibial anterior, tibial posterior,
peroneira, pediosa (dorsal do pé), arco plantar arterial e artérias menores dos pés.
850
Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891
Quadro 10.3 – Fatores de Risco/Conduta Terapêutica e suas Classes de Recomendação/ Níveis de Evidência na DAPEI de acordo com as
mais recentes diretrizes internacionais de Doença Arterial Periférica
Fator de
Risco/Manejo
terapêutico
Diretriz da Society for Vascular Medicine
(2015)484 Diretriz da AHA/ACC (2016)483 Diretriz da European Society of
Cardiology (ESC) (2018)482
Tabagismo
Intervenções preventivas abrangentes visando a
interrupção do tabagismo na DAPEI assintomática,
na claudicação intermitente e após procedimento
endovascular ou cirúrgico aberto
I-A
Programas de interrupção do tabagismo na
DAPEI, incluindo farmacoterapia
I-A
Interrupção do tabagismo é recomendada em
todos os pacientes com DAPEI
I-B
Estatinas
Na DAPEI com claudicação intermitente
I-A
Recomendada terapia otimizada com estatinas
para todos os pacientes com claudicação e após
procedimento endovascular ou cirúrgico aberto
I-A
Indicadas para todos os pacientes com
DAPEI
I-A
Estatinas recomendadas para todos os
pacientes com DAPEI
I-A
Em pacientes com DAPEI está recomendado
reduzir o LDL-c abaixo de 70 mg/dL ou
diminuí-lo em > 50% se os valores de base
estiverem entre 70-135 mg/dL
I-C
Exercícios físicos
Exercícios supervisionados
I-A
Exercícios residenciais
I-B
Exercícios pós revascularização do membro por
claudicação
I-B
Seguimento no mínimo anual da claudicação para
verificar efeito dos exercícios
I-C
Teste de esteira pode ser de auxilio na
avaliação funcional na DAPEI
IIa-B
Exercícios supervisionados em pacientes
com claudicação
I-A
Exercícios residenciais ou comunitários,
com técnicas de mudança comportamental,
podem ser benéficos na melhora funcional
IIa-A
Em pacientes claudicantes, exercícios
alternativos como a caminhada de baixa
intensidade e sem dor pode ser benéfica
na melhora funcional
IIa-A
Exercícios supervisionados são
recomendados em pacientes com
claudicação
I-A
Exercícios não supervisionados em pacientes
com claudicação
I-C
Dieta saudável e atividade física são
recomendadas em pacientes com DAPEI
I-C
Antiplaquetários
Na claudicação, uso de aspirina 75-325 mg/dia
I-A
Na claudicação, uso de clopidogrel (75 mg/dia)
como efetiva alternativa à aspirina
II-B
Recomendada terapia otimizada com
antiplaquetários para todos os pacientes com
claudicação e após procedimento endovascular ou
cirúrgico aberto
I-A
Melhora a perviedade dos enxertos vasculares
venosos e artificiais de membro inferior
II-B
Na intervenção endovascular infrainguinal para
a claudicação do membro inferior, sugere-se o
uso de aspirina com clopidogrel por, pelo menos,
30 dias
II-B
Na claudicação, uso de aspirina
monoterapia (75-325 mg/dia) ou clopidogrel
monoterapia (75 mg/dia) reduz IAM, AVC e
morte vascular
I-A
Na DAPEI assintomática, uso de
antiplaquetário é razoável para prevenir
risco de IAM, AVC e morte vascular
IIa-C
Na DAPEI assintomática com ITB*
fronteiriço a utilidade do antiplaquetário é
incerta para prevenir risco de IAM, AVC e
morte vascular
IIb-B
A eficácia da terapia antiplaquetária dual
(aspirina + clopidogrel) para reduzir risco
de eventos CV na DAPEI sintomática não
está bem estabelecida
IIb-B
A terapia antiplaquetária dual (aspirina +
clopidogrel) pode ser razoável para reduzir
risco de eventos do membro inferior na
DAPEI sintomática após revascularização
do membro
IIb-C
Em pacientes com DAPEI sintomática,
monoterapia com antiplaquetário está
indicada
I-A
Em todos os pacientes com DAPEI
revascularizada, monoterapia com
antiplaquetário está indicada
I-C
Na DAPEI revascularizada infra-inguinal,
monoterapia com antiplaquetário está
indicada
I-A
Em pacientes com DAPEI requerendo
antiplaquetários, clopidogrel pode ser
preferível à aspirina
IIb-B
Após intervenção endovascular infrainguinal
com implante de stent para a claudicação do
membro inferior, sugere-se o uso de aspirina
+ clopidogrel por, pelo menos, 30 dias
IIa-C
Após enxerto bypass protético na DAP
infrapoplitea (abaixo do joelho), pode ser
considerado o uso de
aspirina + clopidogrel
IIb-B
Anticoagulantes
Reduzem risco de perda do membro e aumentam
perviedade dos enxertos, mas dobram o risco de
sangramento comparado com antiplaquetários
B-C
Sugere contra o uso de varfarina apenas
para reduzir risco de eventos CV ou oclusões
vasculares
I-C
A utilidade dos anticoagulantes orais para
manter perviedade de enxertos vasculares
é incerta
IIb-B
Anticoagulação não deve ser usada para
reduzir risco de eventos CV na DAPEI
III-A
Antagonista de vitamina K pode ser
considerado após revascularização com
enxerto venoso autólogo infra-inguinal
IIb-B
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Além da eficácia no controle glicêmico, os novos fármacos
hipoglicemiantes têm sido demandados em demonstrar
segurança CV. No estudo EMPA-REG, o inibidor da SGLT2, empagliflozina, reduziu o risco de morte CV em 38%.
Uma recente subanálise desse estudo mostrou que, em
pacientes com DAPEI ao início do ensaio, o risco de
amputação do membro inferior no grupo empagliflozina
não foi significativamente diferente do placebo (HR =
0,84; intervalo de confiança de 95% entre 0,54 e 1,32).506
Entretanto, o estudo CANVAS, com a canagliflozina, a
despeito da redução de 14% no risco do combinado primário
de desfechos (morte CV, IAM e AVC não fatal), mostrou a
quase duplicação das amputações, predominantemente
em nível de artelhos ou no metatarso (6,3 [canagliflozina]
comparado com 3,4/1000 pacientes-anos [placebo]; HR =
1,97; intervalo de confiança de 95% entre 1,41 e 2,75).57
Inversamente, o recente estudo DECLARE-TIMI,507 com a
dapagliflozina, além de mostrar redução de morte CV ou
internações por IC, não aumentou significativamente o
risco de amputações (1,4% no grupo dapagliflozina versus
1,3% no placebo; p = 0,53).507 Enquanto novas análises são
aguardadas, é importante que pacientes em uso de inibidores
da SGLT-2 mantenham cuidado rotineiro e preventivo
com os pés, bem como hidratação adequada. Monitorar a
DAPEI com risco de infecções no pé, úlcera, gangrena ou
osteomielite é fundamental.
Os Fatores de Risco/Conduta Terapêutica e suas Classes de
Recomendação/ Níveis de Evidência na DAPEI, de acordo com
as mais recentes diretrizes internacionais de Doença Arterial
Periférica, estão listados no Quadro 10.3.
10.6. Doenças Autoimunes e Risco Cardiovascular
Diversas doenças autoimunes podem acometer o coração
através de manifestações variadas que incluem arritmias,
pericardiopatias, miocardiopatias e coronariopatia. Em relação
a esta última complicação, os avanços e pesquisas no campo
da aterosclerose têm reforçado cada vez mais a participação
do sistema imune na sua fisiopatologia. A presença de
linfócitos e macrófagos dentro das placas de ateroma sugere
que a inflamação seja um fator primordial na cascata de
evolução da doença. Esta hipótese inclusive motivou a
realização de um ensaio clínico recente que avaliou o efeito
do metotrexate em dose baixa sobre a redução de eventos
com CV em pacientes sem doenças autoimunes, mas com
infarto prévio. Embora neste estudo a redução do desfecho
primário não tenha sido alcançada, outros trabalhos nesta
área ainda estão em andamento.508
No entanto, em pacientes com doenças reumáticas o
processo inflamatório sistêmico é amplificado e o resultado
pode ser a ocorrência de aterosclerose acelerada.509 Essa
condição talvez seja a principal explicação para os elevados
percentuais de morbimortalidade que estes pacientes
apresentam.510 Além disso, o uso de certos medicamentos
imunossupressores, como corticoides, também pode contribuir
para esta piora do perfil de risco CV. Entre as doenças que
podem cursar com este característica fisiopatológica vale
destacar principalmente a AR e o lúpus eritematoso sistêmico
(LES), embora outras condições como a esclerodermia,
doenças inflamatórias intestinais, psoríase e certas vasculites
primárias como a granulomatose com poliangeíte, também
sejam relevantes.509-511
A AR está associada a uma redução de até 3 vezes na
sobrevida, sendo a doença isquêmica do coração responsável
por cerca de 40% das mortes.512 Além disso, o risco de IAM
é cerca de 2 vezes maior do que na população geral, e o
prognóstico após o evento tende a ser pior. Este cenário
começa a ser desenvolvido no início da doença e de maneira
independente de outros fatores classicamente associados
à aterosclerose. A inflamação vascular promovida pela
autoimunidade parece ter um papel mais importante neste
contexto. Alguns estudos populacionais inclusive sugerem
uma redução recente da letalidade CV nestes pacientes,
talvez pela maior disponibilidade de terapias específicas
para a doença.513 Ainda assim, a limitação funcional e o
consequente sedentarismo impostos pela AR também podem
elevar a probabilidade de desenvolvimento de outros fatores
de risco, como a obesidade, HA e diabetes. Por outro lado,
vale destacar que a inflamação sistêmica dos indivíduos com
AR pode reduzir os níveis séricos de CT e LDL, promovendo
o que é conhecido como o “paradoxo lipídico”, pois o risco
Anti-hipertensivos
Recomendada terapia anti-hipertensiva otimizada
para todos os pacientes com claudicação e após
procedimento endovascular ou cirúrgico aberto
I-A
Recomendada terapia anti-hipertensiva em
hipertensos para reduzir o risco de IAM,
AVC, IC e morte CV na DAPEI
I-A
O uso de inibidores da ECA ou BRAs pode
ser efetivo para reduzir risco de eventos
CV na DAPEI
IIa- A
Em pacientes hipertensos com DAPEI esta
recomendado manter-se a
PA < 140/90 mmHg
I-A
O uso de inibidores da ECA ou BRAs são
considerados fármacos de primeira escolha
em pacientes com DAPEI e hipertensão
IIa- B
Diabetes, controle
glicêmico e
hipoglicemiantes
Meta de hemoglobina A1C <7,0% na claudicação,
caso possa ser atingida sem hipoglicemia
I-B
Recomendado controle glicêmico otimizado para
todos os pacientes com claudicação e após
procedimento endovascular ou cirúrgico aberto
I-A
Controle glicêmico otimizado pode ser
benéfico em pacientes com isquemia
crítica de extremidade inferior para reduzir
desfechos no membro
IIa-B
Controle glicêmico rigoroso em pacientes
diabéticos com DAPEI
I-C
AVC: acidente vascular cerebral; BRA: bloqueador de receptor da angiotensina; CV: cardiovascular; DAPEI: doença arterial periférica de extremidade inferior; IAM:
infarto agudo do miocárdio; IC: insuficiência cardíaca; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; ITB*: Indice Tornozelo-Braquial.
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Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Tabela 10.4 – Doenças autoimunes e risco cardiovascular
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referências
No contexto da prevenção de eventos cardiovasculares, o benefício da utilização de alvos
terapêuticos mais rigorosos especificamente devido à presença de doenças autoimunes, é incerto IIb C 513,514,516
de eventos permanece elevado mesmo com esse perfil
metabólico.513,514 Apesar disso, o controle dos fatores de
risco tradicionais permanece como a principal estratégia
para a prevenção de eventos CV nestes pacientes. Assim
como a AR, o LES também se comporta como um fator
de risco independente para DCV, com uma prevalência
de coronariopatia de até 10% e um risco de eventos até 8
vezes acima da população geral. Alguns trabalhos sugerem
que o IAM pode ser a causa de morte em até 25% dos casos,
principalmente nos pacientes com mais tempo de doença.509
Ao mesmo tempo, a prevalência dos principais fatores de
risco CV como HA, diabetes, obesidade, sedentarismo e
dislipidemia também é maior nos indivíduos com LES. O uso
frequente de corticoides para o manejo da doença é outra
condição que auxilia na piora do perfil metabólico, embora
doses diárias de prednisona abaixo de 10 mg parecem
ser seguras neste aspecto, assim como os antimaláricos.515
Apesar disso, calculadoras de risco que utilizam os fatores
tradicionais frequentemente subestimam a incidência de
eventos nestes pacientes. Outros marcadores associados
à aterosclerose e que são mais relevantes em indivíduos
com LES, como a osteoprotegerina e a osteopontina, são
preditores promissores que poderiam refinar esta estimativa.
O fato da coronariopatia associada à doença ser mais
frequentemente associada à aterosclerose do que à vasculite
corrobora esta expectativa.516
Como a maioria das doenças autoimunes são mais
comuns entre as mulheres, é essencial uma estratificação
minuciosa do risco CV no sexo feminino na presença destas
condições, apesar das limitações já citadas. Mesmo assim, a
questão fundamental é a ausência de estudos clínicos que
demonstrem um benefício de tratar mais agressivamente este
grupo de pacientes. Até o momento, não existem evidências
de que os alvos terapêuticos de PA, glicemia, colesterol LDL,
ou qualquer outro fator de risco deveriam ser modificados
devido à presença de uma doença autoimune. A prevalência
relativamente baixa destas doenças na população é o principal
fator que limita a realização de estudos de boa qualidade
para responder a estas questões. Portanto, cada caso precisa
ser individualizado, com constantes reavaliações ao longo
da evolução da doença dos potenciais riscos e benefícios do
tratamento.
As recomendações para as doenças autoimunes e risco CV
estão demonstradas na Tabela 10.4.
10.7. Doença Renal Crônica
Estima-se que a prevalência global da DRC seja de 11-
13%,517 e no Brasil, apesar da inconsistência dos dados
disponíveis, estima-se que entre três e seis milhões de pessoas
sejam portadoras da doença.518 A relação entre a DRC e as
DCV é complexa, dinâmica e multifatorial. Além de ambas
compartilharem fatores de risco como HAS, diabetes e
idade avançada, existe maior prevalência de fatores de risco
tradicionais para as DCV em pacientes com DRC.519,520 Em
estudo realizado por Foley et al.,519 com mais de 15.000
pacientes, 83,6% daqueles com ritmo de filtração glomerular
estimado (RFG-e) < 60 ml/min/1,73 m2
e 100% daqueles
com RFG-e < 30 ml/min/1,73 m2
apresentavam pelo menos
dois fatores de risco para as DCV.519 Ainda, a própria perda
de função renal acarreta alterações que podem acelerar a
DCV, como a rigidez arterial e a anemia contribuindo para
a hipertrofia ventricular esquerda, a disfunção endotelial, a
inflamação crônica, a deficiência de vitamina D, o estresse
oxidativo e a ativação do sistema renina-angiotensina.520-523
O resultado desta interação se traduz no fato das DCV
representarem as principais causas de óbito em pacientes
com DRC.521 Em metanálise realizada por van der Velde
et al.,524 avaliando coortes de pacientes com HA, diabetes
ou DCV, observou-se aumento da mortalidade por todas
as causas com a redução do RFG-e, e taxas de 60, 45 e
15 ml/min/1,73 m2 apresentaram HR de 1,03, 1,38 e
3,11, respectivamente, quando comparados aos pacientes
com RFG-e 95 ml/min/1,73 m2
.
524 Ademais, a presença
de albuminúria, mesmo quando limítrofe, também foi
associada a maior mortalidade neste mesmo estudo, e
relações albumina-creatinina urinária de 10 mg/g, 30 mg/g
e 300 mg/g apresentaram HR de 1,08, 1,38 e 2,16, quando
comparadas à relação de 5 mg/g.524
Atualmente, a DRC525 e a albuminúria são considerados
preditores independentes de eventos CV522-526 e desta forma, a
prevenção CV assume papel fundamental na abordagem dos
pacientes portadores de DRC. Em linhas gerais, a avaliação de
risco deve ser individualizada e a DRC deve ser interpretada
no contexto da avaliação global de risco de acordo com cada
cenário clínico, sendo considerada um marcador de alto risco
CV.7,525 Diante dos diversos cenários clínicos relacionados à
DRC, merecem destaque a HAS, a dislipidemia e o uso de
antiplaquetários na prevenção primária.
Em relação à HAS, a estratificação de risco e o tratamento
como forma de prevenção de eventos e da perda adicional
de função renal devem seguir as orientações publicadas
em diretriz específica desta Sociedade.146 Vale ressaltar
que neste caso, a DRC é utilizada na estratificação de
risco adicional de acordo com o RFG-e e com a relação
albumina-creatinina urinária, e pode ser interpretada
como lesão de órgão alvo (RFG-e 30-60 ml/min/1,73 m2
ou relação albumina-creatinina urinária 30-300 mg/g) ou
como doença estabelecida (RFG-e < 30 ml/min/1,73 m2
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891
ou albumina-creatinina urinária > 300 mg/g). De forma
semelhante, a abordagem da dislipidemia em pacientes com
DRC deve seguir o modelo de estratificação e tratamento
propostos em diretriz específica desta Sociedade.7
Neste
caso, a DRC (RFG-e < 60 ml/min/1,73 m2
) é considerada
como marcador de alto risco CV para fins de metas e
tratamentos propostos.7
Por fim, em relação ao uso de antiplaquetários em
prevenção primária, as evidências de benefício não são
robustas o suficiente para se indicar seu uso rotineiro
considerando-se apenas a DRC. Em metanálise com
mais de 50 estudos e mais de 27.000 pacientes, o uso de
AAS reduziu o risco de infarto sem, entretanto, reduzir a
mortalidade total, a mortalidade CV ou AVC, com aumento
do número de sangramentos maiores e menores.527 Assim,
o uso de antiplaquetários deve ser avaliado de acordo com
o risco global e a tomada de decisão deverá ser feita de
forma individual quando seu uso for considerado apenas
em relação à DRC.
As recomendações para a DRC e risco CV podem ser vistas
na Tabela 10.5.
10.8. Apneia Obstrutiva do Sono
Nos últimos anos, muito vem se debatendo a respeito da
apneia obstrutiva do sono (AOS) como fator de risco CV e,
em 2018, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou
um posicionamento a respeito desta condição clínica e
suas implicações no risco CV.528 AOS é caracterizada por
estreitamento ou oclusão temporários da via aérea superior
durante o sono,529 o que por sua vez ativa o sistema nervoso
simpático e deflagra uma cadeia de eventos que envolve
elevação da PA, liberação de mediadores inflamatórios,
estresse oxidativo, disfunção endotelial, redução da
sensibilidade à insulina e ativação do SRAA.528-530 Apesar da
curta duração dos eventos, a exposição repetitiva e prolongada
a períodos de hipoventilação e hipoxemia pode provocar
alterações crônicas no metabolismo e no sistema circulatório
levando a consequências como HAS, hipertensão pulmonar,
arritmias, doença coronariana, AVC, IC, diabetes, dislipidemia,
além de aumento na mortalidade CV.528-533
A prevalência da AOS aumentou nos últimos anos528,529 e
algumas séries reportaram índice apneia-hipopneia igual ou
superior a 5 eventos por hora em 34% dos homens e 17%
das mulheres com idade entre 30 e 70 anos.534 Em pacientes
com DCV estabelecida, a prevalência de AOS é maior quando
comparada a pacientes de mesma idade e sexo na população
geral, independente do IMC.529 Entre as DCV, destacam-se
HA, doença coronariana, AVC e IC com fração de ejeção
reduzida, com relatos de prevalência associada de AOS de
até 83%, 58%, 91% e 53%, respectivamente.528,529
O tratamento da AOS é baseado principalmente no uso
de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP). Existem
evidências de que essa modalidade de tratamento exerce
efeitos benéficos no controle da PA,535 porém as evidências
em relação aos desfechos rígidos como mortalidade total e
CV não são tão robustas,528-530 com dados sobre prevenção
primária oriundos de estudos observacionais.531,536 Em
recente revisão sistemática e metanálise, não foi observada
redução de eventos CV maiores incluindo morte por causa
vascular, além de morte por todas as causas.537 Vale ressaltar
que em 60% dos estudos avaliados havia documentação
de DCV (prevenção secundária) e, nesses casos, com os
pacientes em tratamento clínico otimizado, é possível que
o tratamento com CPAP tenha pouco efeito adicional ao
tratamento vigente quando são avaliados os desfechos
de mortalidade total e CV,530,537 apesar dos benefícios
existentes no controle da PA e na melhora dos sintomas
extra-cardíacos.530
Por fim, as estratégias de prevenção CV nos pacientes
portadores de AOS devem considerar a maior morbimortalidade atribuída à esta condição, enfatizando o
controle de outros fatores de risco associados e respeitando
as indicações de tratamento específico de acordo com o
posicionamento desta Sociedade sobre a grupo 11 da AOS.528
As recomendações para a apneia obstrutiva do sono (AOS)
e risco CV encontram-se demonstradas na Tabela 10.6.
Tabela 10.5 – Doença renal crônica e risco cardiovascular
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referências
As medidas para prevenção cardiovascular nos pacientes portadores de DRC devem ser
individualizadas e considerar o RFG-e, a presença de outras doenças associadas e o risco
cardiovascular global
I C 525-527
DRC: doença renal crônica; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado.
Tabela 10.6 – Apneia obstrutiva do sono e risco cardiovascular
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referências
As medidas para prevenção cardiovascular nos pacientes portadores de apneia obstrutiva do
sono devem ser individualizadas e considerar a presença de outras doenças associadas, o risco
cardiovascular global e as indicações de tratamento da própria doença
I C 528,530,537
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Tabela 10.7 – Doenças autoimunes e risco cardiovascular
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referências
Todos os homens com disfunção erétil devem ser submetidos a estratificação do risco
cardiovascular e tratados conforme estimativa de risco observada IIa C 9,546,547
10.9. Disfunção Erétil
A disfunção erétil (DE) é a incapacidade recorrente de
obter e manter uma ereção que permita atividade sexual
satisfatória. A DE não constitui uma doença, mas sim, uma
manifestação sintomatológica de patologias isoladas ou
associadas.538 Apresenta prevalência pouco acima de 50%
nos homens acima de 40 anos de idade nos EUA e no Brasil
estudos demonstraram prevalência entre 43 e 46% na mesma
faixa etária.538-541
As causas de DE podem ser classificadas como de
etiologia psicológica, orgânica ou ainda uma combinação
de ambas. Entre os fatores orgânicos, encontram-se causas
vasculares, endócrinas, neurológicas, relacionadas a drogas
e a intervenções urológicas. A etiologia vascular é a mais
comum das causas de DE. A doença traumática arterial, a
aterosclerose e a HAS estão entre as principais causas de DE
vascular. Aumentando a prevalência nos pacientes com HAS
e/ou diabetes e também com o envelhecimento, podendo
atingir prevalência superior a 68% nestas populações e
também estar relacionada à terapia com fármacos de ação
CV que contribuem para a ocorrência da DE.542-544
A DE é atualmente reconhecida como sendo de etiologia
vascular na maioria dos homens, com a disfunção endotelial
como o denominador comum. A DE precede frequentemente
a DCV e está frequentemente presente em homens com DCV
conhecida, levando ao conceito de que um homem com
DE e sem sintomas CV é um paciente com DCV até prova
em contrário, e um homem com DCV conhecida deve ser
rotineiramente questionado sobre sua DE. A DE também tem
um impacto negativo significativo no paciente e no parceiro
(problema de um homem, mas preocupação de um casal),
enfatizando assim a necessidade de abordar o DE o mais
precoce possível.545
Uma Metanálise de 20 estudos de coorte prospectivos
envolvendo 36.744 participantes sugeriu que a DE aumenta
significativamente o risco de doença isquêmica do coração,
AVC e todas as causas de mortalidade e concluiu que poderia
ter um papel aditivo na quantificação do risco CV com base
nos tradicionais fatores de risco.546 Outro estudo de base
populacional realizado com 95.038 homens com idade
maior ou igual a 45 anos demonstrou que o risco de DCV se
relaciona com a severidade da DE em homens sem e com
DCV estabelecida, com RR respectivamente de 1,6 e 1,7 para
desenvolvimento de doença isquêmica do coração.547 Todos os
homens com DE devem ser considerados potenciais candidatos
a prevenção primária, ser submetidos a estratificação do risco
CV e tratados conforme a sua estimativa de risco.
As recomendações para as Doenças autoimunes e risco
CV estão listadas na Tabela 10.7.
10.10. Prevenção da Cardiopatia Reumática
A cardiopatia reumática (CR) é a consequência cardíaca
da febre reumática aguda (FRA), doença inflamatória
causada pela faringite estreptocócica. Sua prevalência está
intimamente relacionada a condições sanitárias desfavoráveis,
aglomerações e acesso inadequado aos sistemas de saúde.548
Ao longo das últimas décadas observou-se uma redução
significativa da prevalência e da mortalidade por CR no mundo
(com redução da mortalidade global padronizada de 47,8%
de 1990 a 2015), marcadamente em países desenvolvidos,
até mesmo com a quase erradicação em algumas regiões.
No entanto, a carga de doença continua elevada em países
subdesenvolvidos e mesmo em regiões pobres de países
desenvolvidos.548 Em 2015, as maiores taxas de mortalidade
padronizada por idade e prevalência de CR foram observadas
na Oceania, Sul da Ásia e África Subsaariana central, mas
existe claramente uma subestimação dos dados do Brasil e
da América Latina, em parte por escassez de dados primários.
Estima-se que em 2015 houve 33,4 milhões de casos e
aproximadamente 10,5 milhões de anos de vida ajustados por
incapacidade (DALY) atribuíveis à CR em todo o mundo.549
O principal determinante da FRA é a reconhecidamente
a infecção repetida por estreptococos beta-hemolíticos
do grupo A (GAS), e algumas teorias tentam explicar a
fisiopatologia envolvida na susceptibilidade ao dano, que
acomete apenas 6% dos indivíduos expostos a GAS: a)
uma semelhança antigênica entre estruturas do agente
(proteína M de superfície e o epitopo GlcNAc) e moléculas
nos tecidos do hospedeiro, desencadeando uma resposta
imune exagerada, e b) geração de um “neo-antígeno”
através do contato entre o GAS e a matriz de colágeno
subendotelial, com consequente ligação entre as proteínas
M e a região CB3 do colágeno tipo IV, induzindo uma
resposta autoimune contra o colágeno.548
Desta forma, a prevenção primária da FRA requer pronta
identificação e instituição de terapia adequada para a faringite
por GAS. Na seleção de um regime de tratamento, devem ser
levados em consideração a eficácia bacteriológica e clínica,
a facilidade de adesão ao regime recomendado (ou seja:
frequência de dosagem, duração da terapia e aceitabilidade),
custo, espectro de atividade do agente selecionado e
potenciais efeitos adversos. Neste contexto, a penicilina G
benzatina intramuscular, a penicilina V potássica oral e a
amoxicilina oral são os agentes antimicrobianos recomendados
para o tratamento da faringite por GAS em pessoas sem alergia
à penicilina (Tabela 10.8). A resistência do GAS à penicilina
nunca foi documentada, e a penicilina potencialmente previne
ataques primários de FRA mesmo quando iniciada nove dias
após o início da infecção.550,551
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O longo período assintomático da CR e a possibilidade de
intervenções precoces ainda na fase subclínica, levaram, nas
últimas décadas, ao incremento do papel da ecocardiografia
no manejo da doença, com o desenvolvimento de estudos
de rastreamento populacional e a publicação da revisão 2015
dos critérios diagnósticos de Jones.552 Além da incorporação
da cardite subclínica detetada à ecocardiografia, passou-se a
estratificar os pacientes de acordo com o risco populacional
para CR,552-554 com diferentes critérios para regiões endêmicas
e não-endêmicas (Quadro 10.4).
Uma vez diagnosticada a FRA, as estratégias de prevenção
devem ter como foco a prevenção de recorrências, que
estão associadas a agravamento ou desenvolvimento da CR.
Uma infecção por GAS não precisa ser necessariamente
sintomática para desencadear uma recorrência, e a FRA pode
recorrer mesmo quando uma infecção sintomática é tratada
de maneira ideal. Portanto, a prevenção requer profilaxia
antimicrobiana contínua, ao invés do simples reconhecimento
e tratamento de episódios agudos de faringite.548 Sendo assim,
recomenda-se profilaxia contínua em pacientes com história
bem documentada de FRA e naqueles com evidência de CR.
A profilaxia deve ser iniciada assim que a FRA ou a CR forem
diagnosticadas. Visando à erradicação do GAS na orofaringe,
deve ser administrado um ciclo completo de penicilina a
doentes com FRA, mesmo para aqueles com cultura de
orofaringe negativa.548,550,551
Pacientes com diagnóstico de cardite reumática, com ou
sem doença valvular, apresentam alto risco de recorrência e
presumivelmente risco progressivo de envolvimento cardíaco
mais grave a cada episódio.555 Estes pacientes devem receber
profilaxia antibiótica a longo prazo até a idade adulta e, em
casos selecionados, por toda a vida. Pacientes com doença
valvular persistente devem receber profilaxia por 10 anos após
o último episódio de FRA ou até os 40 anos de idade, o que
for mais longo. A gravidade da doença valvular e o potencial
de exposição ao GAS no dia a dia devem ser determinados,
e a profilaxia vitalícia deve ser considerada naqueles de alto
risco (ex.: contato permanente com crianças em escolas e
creches, assistência a pacientes institucionalizados, trabalho
em unidades de saúde etc.).550,551 Em regiões não-endêmicas,
a administração de penicilina G benzatina a cada 4 semanas é
o regime recomendado para profilaxia secundária na maioria
das situações. Em populações de maior risco, a administração
a cada 3 semanas é justificada porque os níveis séricos de
Tabela 10.8 – Esquemas de profilaxia primária e secundária para febre reumática aguda e cardiopatia reumática
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referências
Profilaxia primária:
Penicilinas:
Amoxicilina
50 mg/kg (máximo, 1 g) VO 1x/dia por 10 dias
Penicilina G Benzatina
Pacientes de até 27 kg: 600.000 UI IM em dose única; pacientes com > 27 kg: 1.200.000 UI IM
em dose única
Penicilina V potássica
Pacientes de até 27 kg: 250 mg VO2
ou 3x/dia por 10 dias; pacientes com > 27 kg: 500 mg VO
2 ou 3x/dia por 10 dias
I B 549,550
Alérgicos a Penicilina:
Cefalosporinas de baixo espectro (Cefalexina, Cefadroxil)
Variável
Azitromicina
12 mg/kg (máximo, 500 mg) VO 1x/dia por 10 dias
Claritromicina
15 mg/kg VO por dia, dividido em 2 doses (máximo, 250 mg 2x/dia), por 10 dias
Clindamicina
20 mg/kg VO/dia (máximo, 1,8 g por dia), dividido em 3 doses, por 10 dias
IB
IIa
IIa
IIa
B
B
B
B
549,550
Profilaxia secundária:
Penicilina G Benzatina
Pacientes de até 27 Kg: 600.000 UI IM a cada 3 a 4 semanas †; pacientes com > 27 kg:
1.200.000 UI IM a cada 3 a 4 semanas †
Penicilina V potássica
250 mg VO 2x/dia
Sulfadiazina
Pacientes de até 27 kg: 0,5 g VO 1x/dia; pacientes com > 27 kg: 1 g VO 1x/dia.
Macrolídeo or azalídeo (para pacientes alérgicos a penicilina e sulfadiazina)‡
Variável
1
1
1
1
A
B
B
C
549,550
IM: intramuscular; UI: unidades internacionais; VO: via oral. † Administração a cada 3 semanas é recomendada em certas situações de alto risco. ‡ Os antibióticos
macrolídeos não devem ser prescritos para pacientes em uso de outros medicamentos que inibem o citocromo P450 3A, como antifúngicos azólicos, os inibidores
de protease do vírus da imunodeficiência humana e alguns inibidores seletivos da recaptação da serotonina.
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Quadro 10.4 – Sumário dos critérios de Jones para febre reumática aguda (revisão 2015), com destaque para as principais modificações em
relação à revisão de 1992
Critérios de Jones revisados para o diagnóstico de FRA6
Risco de FRA:
População de baixo risco:
Incidência de FRA ≤ 2 por 100 000 crianças em idade escolar ou
prevalência em todas as idades ≤ 1 per 1000 por ano
População de risco moderado a alto:
Crianças não incluídas em populações de baixo risco
Critérios maiores:
Cardite Clínica e/ou subclínica* Clínica e/ou subclínica*
Artrite Poliartrite Monoartrite, poliartrite e/ou poliartralgia
Coréia
Eritema marginado
Nódulos subcutâneos
Coréia
Eritema marginado
Nódulos subcutâneos
Critérios menores:
Cardite
Artralgia
Febre
Marcadores
inflamatórios
Intervalo PR prolongado†
Poliartralgia
≥ 38,5°C
Pico de VHS ≥ 60 mm em 1 h e/ou PCR ≥ 3.0 mg/dL
Intervalo PR prolongado†
Monoartralgia
≥ 38°C
Pico de VHS ≥ 30 mm em 1 h e/ou PCR ≥ 3.0 mg/dL
FRA: febre reumática aguda; PCR: proteína C reativa; VHS: velocidade de hemossedimentação. Modificações em relação à revisão de 1992 estão destacadas
em negrito. * Cardite subclínica: vista apenas à ecocardiografia, sem achados auscultatórios. † Considerando variabilidade por idade e apenas se cardite NÃO for
contada como critério maior.
Tabela 10.9 – Duração dos esquemas de profilaxia secundária para febre reumática aguda e cardiopatia reumática
Tipo Duração após o último episódio Classe Nível de evidência Referência
FRA com cardite e doença cardíaca residual (doença
valvar persistente)†
10 anos ou até 40 anos de idade (o que for mais longo);
profilaxia por toda a vida pode ser necessária. I C 549,550
FRA com cardite, mas sem doença cardíaca residual
(ausência de doença valvar persistente)† 10 anos ou até 21 anos de idade (o que for mais longo) I C 549,550
FRA sem cardite 5 anos ou até 21 anos de idade (o que for mais longo) I C 549,550
FRA: febre reumática aguda. † Evidência clínica ou ecocardiográfica.
antimicrobianos podem chegar a valores inferiores aos níveis de
proteção antes de 4 semanas após a dose inicial (Tabela 10.9).
Em relação ao rastreamento ecocardiográfico, estudos em
populações de alto risco demonstraram que sua acurácia é
indiscutivelmente maior do que a ausculta para a detecção de
CR subclínica,554 e sua aplicação a nível de pesquisa cresceu
exponencialmente na última década. A partir de programas
de rastreamento envolvendo mais de 100.000 pacientes, em
2012 a World Heart Federation (WHF) publicou o primeiro
consenso baseado em evidências padronizando os critérios
para o diagnóstico ecocardiográfico da CR (borderline e
definitiva).555 Definiu-se então os conceitos de CR subclínica
(achados ecocardiográficos sem alterações ao exame clínico) e
latente (um espectro mais amplo, englobando CR presente ao
ecocardiograma, sem história prévia conhecida de FR ou CR).555
A estratégia de rastreamento ecocardiográfico populacional
já foi testada no Brasil, e sua implementação mostrou-se
factível em escolas – sobretudo da rede pública em regiões
com baixos índices socioeconômicos – e na atenção primária,
com suporte diagnóstico por telemedicina.556,557 Além disso,
a aquisição de imagens por não-médicos utilizando-se o
protocolo simplificado da WHF foi efetiva, inclusive para
a identificação básica de alterações relacionadas à CR.558
Observou-se uma elevada prevalência de CR subclínica em
regiões de baixa renda, da ordem de 4,5% (4,0% borderline
e 0,5% definitiva).556,557
Entretanto, apesar das várias coortes envolvendo
estes pacientes, o significado clínico e a implicação
prognóstica destes achados não é bem estabelecida até
então. Recentemente um escore derivado de grandes
estudos populacionais no Brasil e em Uganda foi proposto
com o objetivo de estratificar os pacientes de acordo com
o risco de progressão da CR, a partir de pesos atribuídos às
variáveis ecocardiográficas que constituem os critérios da
WHF.559 No entanto, já se demonstrou também que dar a uma
criança um diagnóstico de CR latente pode potencialmente
piorar sua qualidade de vida e criar estigmas,560 o que gera
importantes dúvidas quanto à relação risco-benefício de
grandes programas de rastreamento. Por estas razões, não
existe indicação para o uso do rastreamento ecocardiográfico
fora do campo da pesquisa até que mais estudos sobre seu
impacto na progressão da doença sejam concluídos.
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11. Infância e Adolescência
11.1. Introdução
A infância e a adolescência são as fases de maior
potencialidade para a prevenção da aterosclerose. De fato, há
evidências robustas, baseadas em análises de aortas e artérias
coronárias, que a aterosclerose inicia-se já na idade fetal. Por
outro lado, estudos mais recentes mostram que pode haver
a regressão da aterosclerose em crianças mais facilmente
que nos adultos, pois suas lesões são menos complexas
e fixas. Os fatores de risco CV respeitam o fenômeno de
trilha, isto é, uma criança que apresenta algum fator de risco
terá, provavelmente, o mesmo fator na idade adulta, com a
intensidade semelhante. Aliado ao fato de que os hábitos em
saúde são formados na infância e na adolescência, é evidente a
necessidade e possibilidade de prevenir a aterosclerose desde
a mais tenra idade.561 Por isso, apresentaremos estratégias de
controle dos principais hábitos e fatores de risco, passíveis de
controle nesta faixa etária (Grau de Recomendação IIa; nível
de evidência B).
11.2. Nutrição na Infância e Adolescência
A nutrição é a base da promoção de saúde na infância e
na adolescência. Além disto, o hábito alimentar é formado
principalmente até os 7 anos de idade, reforçando a
importância da educação alimentar desde a mais tenra idade.
Estudos populacionais revelam que quase a totalidade das
crianças ingerem maiores quantidades de gordura de má
qualidade e de açúcar de adição ou menores quantidades
de fibras que o preconizado para a idade. Recomendase, para um bom crescimento e desenvolvimento infantil,
visando a prevenção da aterosclerose desde a infância, os
seguintes princípios:562-564 (Grau de Recomendaçao IIa; nível
de evidência C.)
1. Leite materno exclusivo até 6 meses, e com introdução de
outros alimentos até 2 anos de idade.
2. Ingestão de alimentos frescos e integrais desde a sua
introdução, a partir de 6 meses de idade, desde alimentos
pastosos até a ingestão da dieta da família, que deve ser a
mais saudável possível.
3. Ingestão calórica adequada à idade, levando em
consideração sua taxa metabólica basal, assim como
necessidades de crescimento e exercício físico, exceto
em crianças com condições especiais, ou crescimento e
composição corporal inadequados.
4. Oferecer à criança alimentação a mais variada e colorida
possível, respeitando a proporcionalidade entre proteínas
(10 a 20% do volume calórico total diário), gorduras (30
a 40%) e carboidratos (30 a 50%) de cada idade, desde
que não haja algum agravo ou fator de risco que precise
modificar estas proporções.
5. Estimular a ingestão de frutas, legumes e verduras
diariamente, oferecido este tipo de alimento em todas as
refeições. A criança deve ingerir o equivalente a sua idade
+ 5, em gramas de fibras.
6. Evitar açúcar (idealmente menos de 5% do total de
calorias diárias), café, enlatados, frituras, refrigerantes,
balas, salgadinhos e outras guloseimas durante todo
o desenvolvimento, devendo esses alimentos serem
proscritos nos lactentes. Substituir, sempre que possível, os
alimentos processados e ultraprocessados por alimentos in
natura ou minimamente processados, independentemente
de faixa etária e de composição corporal.
7. Utilizar o sal com moderação. O alimento infantil precisa
ter um sabor menos condimentado e salgado que o do
adulto; 1,2 a 1,5 g/dia de sal para as crianças até a idade
pré-escolar e até 2 g/dia nos escolares e adolescentes.
8. Associar proteínas de origem animal e vegetal, ingerindo
pelo menos 5 vezes por semana um cereal integral
associado a uma leguminosa, na proporção de 3:1.
As proteínas animais devem ser de origens variadas,
estimulando o consumo de pescados.
9. Ingestão frequente de água durante todo o dia, com a
limitação do consumo de sucos, mesmo que naturais e sem
açúcar de adição: idealmente, só fornecer sucos a partir de
1 ano de idade, e no máximo 120 mL, 180 mL e 240 mL
para lactentes, pré-escolares e escolares, respectivamente.
10. Oferecer gorduras de alto valor nutritivo, como frutos
secos (castanhas, amêndoas, nozes, entre outras) e óleos
de origem vegetal, desde que de forma segura (evitar os
frutos secos in natura em menores de 3 anos pelo risco de
aspiração) e na quantidade adequada para a idade. Evitar
ao máximo a ingestão de gorduras trans.
Para crianças com dislipidemias, deve-se limitar sua
ingestão de gorduras a cerca de 25-30% de suas calorias totais
diárias, mantendo uma proporção de < 7 a 10% de gorduras
saturadas e 20% de gorduras mono e poli-insaturadas,
semelhante à recomendação nos adultos. Deve-se evitar
açúcar de adição e estimular a ingestão de ômega-3, na forma
de pescados ricos destes ácidos graxos, idealmente 2 ou 3
vezes por semana. Recomenda-se o acompanhamento de
nutricionista ou nutrólogo, pelo risco de desnutrição e prejuízo
do crescimento e desenvolvimento565 (Grau de Recomendação
IIa, Nivel de Evidência A).
Para crianças com HAS, deve-se utilizar a dieta DASH,
como nos adultos, aumentando a proporção de alimentos
in natura, principalmente frutas, verduras e legumes, além
da redução de sal566 (Grau de Recomendação IIa, Nivel de
Evidência B).
O controle do ambiente alimentar é de extrema
importância na infância e na adolescência, especialmente
o ambiente escolar, que deve ser protegido por políticas
públicas que estimulem a oferta de alimentos com alto valor
nutritivo e restrinjam os alimentos ultraprocessados, de alta
densidade calórica ou quantidade de açúcar de adição, assim
como com gorduras trans567 (Grau de Recomendação I, Nível
de Evidência C).
11.3. Atividade Física na Infância e na Adolescência
A atividade física é considerada como um fator protetor
independente na prevenção primária da DAC desde a
infância, por seu efeito na modulação dos fatores de
risco tradicionais e na promoção da normalidade da
função endotelial. Maiores níveis de atividade física estão
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associados a melhores saúde óssea, estado nutricional, saúde
cardiometabólica, função cognitiva e redução do risco de
depressão.568 Programas de intervenção para aumentar
o nível de atividade física em crianças estão associados a
melhoras dos níveis de PA e perfil lipídico.569
A atividade física é considerada como qualquer movimento
corporal que resulta em gasto energético. O exercício físico
consiste de atividade física planejada, estruturada e repetitiva.
No Brasil, a prevalência de inatividade física foi avaliada
em uma amostra de 74.589 adolescentes no estudo Estudo
de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA).
A prevalência de inatividade física no lazer chegou a 54,3%,
sendo especialmente preocupante em adolescentes do sexo
feminino (70,7%). Mais de um quarto dos adolescentes referiu
não praticar nenhuma atividade física no lazer.570
A discussão sobre a atividade física na infância tem dois
aspectos importantes para a prevenção CV. O primeiro reside
no fenômeno de trilha já descrito, destacando a importância
do estabelecimento de hábitos saudáveis em uma época em
que a criança está em formação, muito mais fácil de intervir
do que após a cristalização do sedentarismo e de excesso de
tempo de tela (mais de 2 horas/dia). O segundo aspecto é o
acúmulo de fatores de risco ou proteção ao longo do curso
da vida, o que pode determinar diferentes níveis de risco ao
longo de muitos anos de exposição.
Em consonância com esses conceitos, a American Heart
Association publicou em 2016 o documento Cardiovascular
Health Promotion in Children: Challenges and Opportunities
for 2020 and Beyond A Scientific Statement From the American
Heart Association, afirmando que a manutenção da saúde CV
ideal desde o nascimento até a idade adulta jovem é crítica
para que se atinja o objetivo de reduzir as doenças DCV na
vida adulta.571
O nível de atividade física considerado ideal para
crianças e adolescentes de 6 a 17 anos é o de 60 minutos
ou mais por dia de atividade aeróbica, de intensa a vigorosa.
O documento recomenda também a realização de atividade
de força muscular e muscle-strengthening and bone-loading1
pelo menos três vezes por semana.(Grau de recomendação
IIa, Nível de Evidência B).568,571
As crianças pré-escolares (de 3 a 5 anos) devem permanecer
ativas ao longo do dia, para estimular o crescimento, o
desenvolvimento e adquirir um repertório de capacidades
motoras. Os cuidadores devem procurar atingir um total de
pelo menos 3 horas ativas por dia, diversificando intensidades
de leves a vigorosas.(Grau de recomendação IIa, Nível de
Evidência B).
Apesar de não haver consenso sobre a quantidade de
atividade ou exercício físico necessário para o tratamento
de fatores de risco CV como dislipidemia, hipertensão ou
obesidade na infância, sabe-se que nestes pacientes, mesmo
sem o controle efetivo do seu risco CV, a atividade física é um
dos pilares mais importantes na prevenção da aterosclerose,
com melhora de sua função endotelial e mesmo regressão de
espessamento médio-intimal, marcadores de aterosclerose
1
Exercícios de fortalecimento muscular e de impacto, que favorecem a
mineralização óssea.
subclínica.571,572 (Grau de Recomendação IIa, Nível de
Evidência B).
As evidências atuais para adultos demonstram que o
volume total de atividade é mais importante do que a duração
de cada sessão individual.573
As recomendações para todas as faixas etárias enfatizam o
aumento da atividade física global (movimentar-se mais) e a
redução das atividades sedentárias (evitando longos períodos
em posição sentada) sempre que possível. Para crianças, isso
significa estimular brincadeiras ao ar livre sempre que possível,
atividades com diferentes níveis de intensidade, como passear
com o cachorro, guardar os brinquedos, caminhar até a
escola, entre outras. Também significa, do ponto de vista das
políticas públicas, garantir espaços seguros para as crianças
e adolescentes praticarem esportes ou se movimentarem,
um traçado urbano que estimule o deslocamento a pé ou
em bicicletas, e a estrutura e disponibilidade de professores
de Educação Física qualificados em escolas e outros locais
comunitários, como parques e ginásios568,573 (Grau de
Recomendação I, Nível de Evidência C).
11.4. Tabagismo na Infância e na Adolescência
Cerca de 18,5% dos adolescentes brasileiros já experimentaram
fumar cigarros. O fumo já aumenta o risco CV na infância,
mesmo quando é passivo:2
baixo peso ao nascer, maior risco
de obesidade na infância; também determina disfunção
endotelial, já na infância, além de todos os riscos pulmonares
neurológicos.574,575 A infância é a fase mais importante da
prevenção do tabagismo, pois cerca de 90% das pessoas
iniciam seu uso até os 18 anos. Além disto, é uma fase de maior
potencial na cessação do tabagismo dos pais, pois podem mudar
seus hábitos se for demonstrado os efeitos maléficos do fumo
passivo aos seus filhos. Esta intervenção deve ocorrer em diversos
ambientes, sendo 2 passíveis de intervençao direta do médico:576
(Grau de Recomendação I, Nível de Evidência C.)
No consultório pediátrico:
1. Pergunte sobre a exposição passiva da criança ao fumo,
como rotina na puericultura e nas consultas por doenças
possivelmente relacionadas ao tabagismo. Pergunte sobre
o tabagismo de cuidadores e em ambientes, cigarros
eletrônico e o uso de maconha.
2. Inclua a prevenção do tabagismo na sua agenda de
puericultura. Esclarecimento sobre os malefícios do
cigarro nas consultas a partir dos 5 anos de idade. Aos
adolescentes, falar sobre efeitos na aparência, performance
esportiva e gastos. Discutir cigarro eletrônico.
3. Recomende tratamento de cuidadores dependentes.
Encaminhe a serviços especializados para a cessação
do fumo.
4. Ofereça ou encaminhe para tratamento adolescentes
usuários que queiram parar de fumar. Adolescentes
usuários moderados ou severos podem se beneficiar de
tratamento medicamentoso. O seguimento periódico deve
ocorrer pela alta chance de recidiva.
2
Fumo passivo: inalação da fumaça do cigarro, utilizado por outras pessoas no mesmo ambiente. Estima-se que, quando num mesmo ambiente fechado, possa haver a inalação de até 50% da fumaça produzida.
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5. Avalie de perto o risco de sintomas psiquiátricos durante o
tratamento. A ideação suicida e o suicídio podem ocorrer,
o que deve ser monitorado e tratado.
6. Não recomende o uso de cigarros eletrônicos. Os malefícios
são semelhantes.
7. Se o fumo passivo não puder ser eliminado, acorde
medidas que minimizem a exposição.
Nas escolas médicas:
Em todos os níveis de ensino-aprendizagem e para todos
os profissionais da saúde, deve haver treinamento sobre
cessação de tabagismo. A prevenção do tabagismo ativo
e passivo, além das formas de intervenção na cessação do
tabagismo deve fazer parte do currículo de programas de
residência de pediatria e medicina de família, pela grande
importância do abuso na saúde da população em geral (Grau
de Recomendação I, Nível de Evidência C).
11.5. Obesidade na Infância e na Adolescência
Entre 1975 e 2016, a prevalência da obesidade entre 5 e
19 anos aumentou, em média, de 0,7% a 5,6% em meninas e
de 0,8% a 7,8% em meninos, em todas as regiões geográficas
do mundo. O estudo estimou que em 2016 havia 50 milhões
de meninas e 74 milhões de meninos obesos no mundo.577
No Brasil, a Pesquisa de Saúde Nacional do Escolar de
2015 identificou uma prevalência de excesso de peso e de
obesidade, respectivamente, em 23,3% e 8,5% em escolares
de 13 a 17 anos.578
11.5.1. Diagnóstico
O IMC é utilizado como a medida padrão do sobrepeso
e obesidade em crianças a partir dos dois anos de idade,579
utilizando-se as curvas de referência da OMS (https://www.who.
int/childgrowth/standards/bmi_for_age/en/). Define-se excesso
de peso entre o 85o
e 94o
percentil de IMC; a obesidade, acima
do 95o
percentil; obesidade grave, quando IMC maior ou igual
a 120% do 95o
percentil ou IMC igual ou acima de 35 kg/m2
(Grau de Recomendação IIa, Nível de Evidência C).
11.5.2. Consequências
A obesidade infantil associa-se à dislipidemia (elevados
níveis de triglicerídeos e baixos níveis de colesterol-HDL), HA,
hiperglicemia, hiperinsulinemia, inflamação e estresse oxidativo,
favorecendo a evolução das estrias gordurosas na aorta e artérias
coronárias, bem como de outras lesões ateroscleróticas.580
Em torno de 50% das crianças obesas com 6 anos de
idade e um dos pais obeso terá obesidade na vida adulta;
em adolescentes obesos nessa condição, 80% será um
obeso adulto.580
11.5.3. Etiologia
É o resultado da interação entre fatores genéticos e fatores
ambientais; dentre os últimos destacam-se estilo de vida
sedentário e consumo calórico excessivo, foco das estratégias
de tratamento.580,581 As causas secundárias da obesidade na
infância estão descritas no Quadro 11.1.
11.5.4. Tratamento
A abordagem terapêutica do excesso de peso em
crianças e adolescentes deve ser múltipla e gradual, com
avaliação progressiva dos resultados obtidos e envolvem
melhor qualidade da dieta, redução da ingestão de calorias,
aumento da atividade física e substituição de refeições.
A farmacoterapia (apenas o Orlistat é atualmente aprovado
para uso em adolescentes) e a cirurgia bariátrica têm sido
utilizados apenas em adolescentes com obesidade grave,
quando as estratégias relativas à dieta e atividade física não
são eficazes no controle do peso580,581 (Grau de Recomendação
IIa, Nível de Evidência B).
11.6. Hipertensão Arterial Sistêmica na Infância e na
Adolescência
Dados de rastreamento da PA na infância e na adolescência
mostram prevalência de HAS de até 8,2%,582,583 que diminui
para aproximadamente 3,5% quando as medidas são
repetidas no acompanhamento clínico. A PH é observada em
aproximadamente 2,2 a 3,5% da população; em adolescentes
com sobrepeso e obesidade, pode atingir 24,8%. Está
associada também a distúrbios do sono (3,6 a 14%), DRC (até
50%), DM (9,5%); coarctação da Aorta (17 a 77%), alterações
endócrinas (0,05 a 6%) e prematuridade 7,3%.584
Embora em crianças a HAS seja mais frequentemente de
causa secundária, com etiologia definida, a HAS primária é
cada vez mais diagnosticada, principalmente em crianças
maiores e adolescentes, quando outros fatores de risco são
associados, como o sobrepeso e a obesidade.
Considera-se obrigatória a medida da PA a partir dos três
anos de idade, anualmente, ou antes dessa idade quando
a criança apresenta antecedentes neonatais, história de
prematuridade, antecedente de coarctação aórtica, doenças
Quadro 11.1 – Causas de obesidade secundária na infância e na adolescência
Tipo de causas Exemplos
Medicamentos Drogas psicoativas (olanzapina, risperidona), drogas antiepiléticas, corticosteróides
Doenças endócrinas Excesso de cortisol, hipotireoidismo, deficiência do hormônio de crescimento, pseudohipoparatireoidismo, obesidade hipotalâmica
Síndromes genéticas Prader-Willi, Bardet-Biedl, mutação do receptor da melanocortina ou leptina
Programming Alterações epigenéticas em fases vulneráveis da gestação e da infância
Outras Microbioma intestinal, resposta individual a vírus e toxinas
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Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Tabela 11.1 – Classificação da pressão arterial em crianças e
adolescentes563
Até 13 anos de
idade Percentil de pressão arterial sistólica ou diastólica
Normal (1-13 anos) < 90
Pressão elevada ≥ 90 a < 95 ou
PA 120 x 80 mmHg a < 95 (a que seja mais baixa)
HAS estágio 1 ≥ 95 a <95 + 12 mmHg ou
130 x 80 mmHg a 139 x 89 mmHg (a que seja mais baixa)
HAS estágio 2 ≥ 95 + 12 mmHg ou
≥ 140 x 90 mmHg (a que seja mais baixa)
Quadro 11.2 – Anti-hipertensivos mais frequentemente utilizados no
tratamento da HAS na criança e no adolescente no Brasil
Medicamento Dose
Captopril 0,5-6 mg/kg/dia
Enalapril 0,08-0,6 mg/kg/dia
Losartana (> 6 anos) 0,7-1,4 mg/kg/dia (máximo 100 mg/dia)
Anlodipino (1-5 anos)
(> 6 anos)
0,1-0,6 mg/kg/dia ( máximo 5 mg/dia)
2,5-10 mg/dia
Hidroclorotiazida 1-2 mg/kg/dia (máximo 37,5 mg/dia)
renais, DM ou está em uso de mediação que pode aumentar
a PA. A HAS é definida pelo percentil da PA em relação
à idade, sexo e estatura. As tabelas com os percentis de
sexo, idade e altura (https://pediatrics.aappublications.
org/content/pediatrics/140/3/e2017) foram redefinidas na
Diretriz Americana Clinical Practice Guideline for Screening
and Management of High Blood Pressure in Children and
Adolescents, facilitando a adoção de uma tabela única
onde constam os três parâmetros utilizados e o percentil
assignado. Como não temos tabelas específicas para a
população brasileira, este critério é utilizado para a nossa
população. A primeira medida da PA pode ser realizada pelo
método oscilométrico no braço direito, utilizando manguito
apropriado. Se o resultado desta medida é maior ou igual
ao 90o
percentil, uma nova medida deve ser realizada; se a
média destas duas medidas ainda é ≥ ao 90o
percentil, duas
medidas pelo método auscultatório deverão ser realizadas.
A Tabela 11.1 mostra os níveis de PA em crianças e
adolescentes normais e hipertensos (Grau de recomendação
I; Nível de Evidência B).
Para crianças e adolescentes com idade > 13 anos, a PA
é considerada normal quando: < 120/80 mmHg; elevada
quando entre 120/< 80 e 129/< 80 mmHg, HAS estágio 1
quando entre 130/80 e 139/89 mmHg e estágio 2, quando
≥ 140/90 mmHg (Grau de recomendação I; Nível de
Evidência B).
Quando a PA se mantém persistentemente igual ou
acima do 90o
percentil, com medida após 6 e 12 meses do
diagnóstico inicial, a avaliação inicial deve tentar identificar
a etiologia, quando existente, mediante dados sobre hábitos
de sono, história familiar, de fatores de risco, dieta, tabagismo
e ingestão alcoólica. É importante que na investigação, a
PA seja medida nos dois membros superiores e em um
membro inferior. O estudo complementar inicial deve
incluir: hemograma, dosagem de uréia, creatinina, sódio,
potássio, cálcio, ácido úrico, perfil lipídico, sumário de urina,
ultrassonografia renal quando < 6 anos de idade ou com
função renal alterada. Para crianças com percentil de IMC
superior ao 95o
devem ser pedidos também HbA1c, enzimas
hepáticas, glicemia e perfil lipídico em jejum584,585 (Grau de
recomendação IIa; Nível de Evidência C).
Quando a PA indique HAS estágios 1 ou 2 em crianças
assintomáticas, deve ser confirmada em três medidas e
solicitada a MAPA. Medidas não medicamentosas devem ser
iniciadas e, se necessário, iniciar tratamento medicamentoso.
Se a criança está sintomática ou a PA está 30 mmHg acima
do 95o
percentil ou > 180 x 120 mmHg em adolescentes, o
paciente deve ser encaminhado a um serviço para tratamento
de urgência584,585 (Grau de recomendação IIa; Nível de
Evidência B).
A MAPA está indicada em crianças acima de 5 anos de
idade quando o diagnóstico de PA elevada se mantiver
após um ano do diagnóstico inicial ou após três medidas
nos pacientes com HAS estágio 1, sendo muito importante
para investigar a HAS do avental branco ou a mascarada,
bem como para diagnóstico em pacientes obesos. Exames
complementares adicionais são necessários quando existe
suspeita de uma doença que curse com a elevação da
PA e incluem: polissonografia, dosagem da renina ou da
atividade da renina no plasma; cintilografia renal com
administração de captopril; dosagem de catecolaminas
plasmáticas e urinárias; dosagem de esteróides no plasma e
na urina; ressonância nuclear magnética; angiografia digital
e arteriografia renal. O ecocardiograma deve ser realizado
quando há indicação de tratamento medicamentoso para
avaliação de lesão de órgão-alvo586 (Grau de recomendação
IIa; Nível de Evidência B).
O tratamento medicamentoso da HAS na infância e na
adolescência guarda semelhança à do adulto. Pela facilidade
de oferta no SUS no Brasil, as drogas mais utilizadas dentre
estes grupos estão descritas no Quadro 11.2. O tratamento
deve ser iniciado em monoterapia com um dos medicamentos
citados e quando necessário um segundo medicamento, a
hidroclorotiazida é preferencialmente utilizada586 (Grau de
recomendação I; Nível de Evidência B).
11.7. Dislipidemia na Infância e na Adolescência
A dislipidemia é sabidamente um dos fatores de risco CV de
maior impacto na aceleração da progressão da aterosclerose.
Se considerarmos todas as frações lipídicas, a prevalência de
dislipidemia na infância e na adolescência tem-se mantido
entre 30-40%.587 Segundo o Estudo ERICA, que avaliou 38
mil adolescentes no Brasil, a prevalência de dislipidemia neste
grupo foi a seguinte: 46% apresentaram concentrações de
HDL-colesterol menores que 45 mg/dL, 20,1%, concetrações
de CT maiores que 170 mg/dL, 7,8% concentrações de TG
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Tabela 11.2 – Doenças e fatores de risco cardiovasculares, segundo a intensidade de risco, em crianças e adolescentes
Tipo e intensidade dos agravos Agravos
Doenças de alto risco Diabetes mellitus, insuficiência renal, transplantes cardíaco ou renal, doenças de Kawasaki com aneurisma
Doenças de moderado risco Doenças inflamatórias crônicas, infecção pelo HIV, insuficiência coronariana precoce na família
Fatores de alto risco Níveis tensionais acima do 99o
percentil medicado, tabagismo, índice de massa corporal acima do 97o
percentil
Fatores de moderado risco Hipertensão arterial sem indicação de tratamento medicamentoso, obesidade entre 95 e 97 percentil, HDL < 40 mg/dL
Tabela 11.3 – Valores de referência para lípides e lipoproteínas em
crianças e adolescentes
Lípides Em jejum (mg/dL) Sem jejum (mg/dL)
Colesterol total < 170 < 170
HDL-colesterol > 45 > 45
Triglicerídeos (0-9 anos)
(10-19 anos)
< 75
< 90
< 85
< 100
LDL-c < 110 < 110
Não-HDL-colesterol > 145 > 145
LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade. Adaptado de “Expert
panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction
in children and adolescentes: summary report”.
Tabela 11.4 – Metas de LDL-c em crianças e adolescentes, segundo
perfil de risco cardiovascular
Níveis de LDL-c Risco
< 190 mg/dL Sem outro fator de risco
< 160 mg/dL Insuficiência coronariana precoce na família Ou
outro fator de risco
< 130 mg/dL
Insuficiência coronariana estabelecida OU 2
doenças ou fatores de alto risco OU 1 doença
ou fator de alto risco E 2 doenças ou fatores de
moderado risco (Tabela 11.3)
LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade.
Tabela 11.5 – Medicamentos utilizados no tratamento da
dislipidemia na infância e na adolescência
Medicamento Dose Observações
Lovastatina, pravastatina,
sinvastatina e
atorvastatina
10-40 mg/dia Pravastatina p/ HIV e
atorvastatina p/ HF (> 7 anos)
Rosuvastatina 5-20 mg/dia Principalmente em HF
(> 7 anos)
Colestiramina 4-16 g/dia Qualquer idade
Ezetimibe 10 mg/dia > 4 anos
Bezafibrato, fenofibrato 200-600 mg/dia TG persistentemente
> 500 mg/dL
Ômega 3 2-4 g/dia Efeito variável
Fitosteróis 1,2-1,5 g/dia Efeito variável
HF: hipercolesterolemia familiar, TG: triglicérides.
maiores que 130 mg/dL, e 3,5% concentrações de LDL-c
maiores que 130 mg/dL.588
11.7.1. Causas
As causas de dislipidemias, primárias ou secundárias, são
semelhantes entre adultos e crianças. Vale ressaltar algumas
particularidades na infância, como a maior prevalência
de formas primárias, de apresentação mais graves, que
não possibilitam a sobrevivência até a vida adulta se não
tratados, intensiva e precocemente, como a HF (heterozigota
ou homozigota), e a deficiência de lipoproteína lipase
(hipertrigliceridemia monogênica). Entre as causas secundárias,
a dieta cetogênica, utilizada em epilepsia refratária, tem sido
identificada com maior frequência atualmente, além da
obesidade, sedentarismo e dieta inadequada, considerada
em níveis epidêmicos no país.589
11.7.2. Valores de Normalidade
A dosagem do perfil lipídico deve ser feito universalmente
entre 9 e 11 anos. Em nível populacional, a dosagem sem
jejum pode ser de grande valia, pela praticidade e pelo custo,
valorizando nesses casos principalmente os valores de HDL e
n-HDL. Nas crianças menores, deve ser feita em crianças de
2 anos ou mais quando houver história familiar precoce para
aterosclerose, algum fator ou hábitos de risco CV (Tabela 11.2)
ou sinal clínico compatível com dislipidemias primárias graves
monogênicas. Os valores de normalidade estão descritos na
Tabela 11.3.590,591
11.7.3. Tratamento
O tratamento baseia-se, inicialmente, na modificação do
estilo de vida intensiva por pelo menos 6 meses, com controle
do peso, dieta e atividade física, como já descrito.7
A meta de LDL-c para o uso de medicamentos varia
segundo o perfil de risco da criança ou do adolescente, após
o insucesso das modificações do estilo de vida (Tabela 11.4).
O arsenal de medicamentos é semelhante ao dos adultos,
segundo faixa etária como descrito na Tabela 11.5.7,592
Não há evidências robustas sobre o uso de medicações nos
casos de hipertrigliceridemia. Porém, utiliza-se as da classe
dos fibratos, idealmente em maiores que 12 anos, de forma
semelhante aos adultos, quando os níveis de triglicerídeos
atingem concentrações de 700 mg/dL, ou mantem-se acima
de 500 mg/dL de forma persistente, mesmo com todos as
medidas de controle convencionais.593 A Tabela 11.6 mostra
as recomendações para abordar crianças e adolescentes.
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Tabela 11.6 – Recomendações para abordagem dos crianças e adolescentes
Recomendação Classe de
recomendação
Nível de
evidência Referências
Classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes
Até 13 anos de
idade Percentil de pressão arterial sistólica ou diastólica
Normal (1-13 anos) < 90
Pressão elevada ≥ 90 a < 95 ou
PA 120 x 80 mmHg a < 95 (a que seja mais baixa)
HAS estágio 1 ≥ 95 a <95 + 12 mmHg ou
130 x 80 mmHg a 139 x 89 mmHg (a que seja mais baixa)
HAS estágio 2 ≥ 95 + 12 mmHg ou
≥ 140 x 90 mmHg (a que seja mais baixa)
I B 590-593
Anti-hipertensivos mais frequentemente utilizados no tratamento da HAS na criança e no
adolescente no Brasil: captopril, enalapril, hidroclorotizida, anlodipino e losartana nos maiores de
6 anos
I A 590-593
Valores de referência para lápides e lipoproteínas em crianças e adolescentes
Lípides Em jejum (mg/dL) Sem jejum (mg/dL)
Colesterol total < 170 < 170
HDL-colesterol > 45 > 45
Triglicerídeos (0-9 anos)
(10-19 anos)
< 75
< 90
< 85
< 100
LDL-c < 110 < 110
Não-HDL-colesterol > 145 > 145
I!a C 590-593
Metas de LDL-c em crianças e adolescentes, segundo perfil de risco cardiovascular
Níveis de LDL-c Risco
< 190 mg/dL Sem outro fator de risco
< 160 mg/dL Insuficiência coronariana precoce na família Ou
outro fator de risco
< 130 mg/dL
Insuficiência coronariana estabelecida OU 2
doenças ou fatores de alto risco OU 1 doença
ou fator de alto risco E 2 doenças ou fatores de
moderado risco (Tabela 11.3)
IIa C 590-593
Medicamentos utilizados no tratamento da dislipidemia na infância e na adolescência
Medicamento Dose Observações
Lovastatina, pravastatina,
sinvastatina e
atorvastatina
10-40 mg/dia Pravastatina p/ HIV e
atorvastatina p/ HF (> 7 anos)
Rosuvastatina 5-20 mg/dia Principalmente em HF
(> 7 anos)
Colestiramina 4-16 g/dia Qualquer idade
Ezetimibe 10 mg/dia > 4 anos
Bezafibrato, fenofibrato 200-600 mg/dia TG persistentemente
> 500 mg/dL
Ômega 3 2-4 g/dia Efeito variável
Fitosteróis 1,2-1,5 g/dia Efeito variável
IIa A 590-593
HAS: hipertensão arterial sistêmica; LDL-a: colesterol da lipoproteína de baixa densidade.
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12. Abordagem Populacional dos Fatores
de Risco para Doenças Cardiovasculares
12.1. Introdução
A população está envelhecendo, no Brasil e no mundo.
A população brasileira vem mantendo uma tendência de
envelhecimento nos últimos anos e ganhou 4,8 milhões de
idosos desde 2012, superando a marca dos 30,2 milhões
em 2017, segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios – PNAD.594
Em 2012, a população com 60 anos ou mais era de 25,4
milhões. Os 4,8 milhões de novos idosos em cinco anos
correspondem a um crescimento de 18% desse grupo etário,
que tem se tornado cada vez mais representativo no Brasil.
As mulheres são maioria expressiva nesse grupo, com 16,9
milhões (56% dos idosos), enquanto os homens idosos são
13,3 milhões (44% do grupo).594
Entre 2012 e 2017, a quantidade de idosos cresceu em
todas as unidades da federação, sendo os estados com maior
proporção de idosos o Rio de Janeiro e o Rio Grande do Sul,
ambas com 18,6% de suas populações dentro do grupo de
60 anos ou mais. O Amapá, por sua vez, é o estado com
menor percentual de idosos, com apenas 7,2% da população
(Figura 12.1).594
Segundo a OMS a população de idosos no mundo vem
aumentando, sendo que nas próximas décadas a população
mundial com mais de 60 anos vai passar dos atuais 841
milhões para 2 bilhões até 2050, tornando as doenças crônicas
e o bem-estar da terceira idade novos desafios de saúde
pública global.595
“Em 2020 teremos pela primeira vez na história o
número de pessoas com mais de 60 anos maior que o de
crianças até cinco anos”, relatou a OMS em uma série sobre
saúde e envelhecimento na revista médica The Lancet,
notando que 80% dos idosos viverão em países de baixa
e média renda.595
A OMS, afirma também que, o aumento da longevidade se
deve, especialmente nos países de alta renda, principalmente
pelo declínio nas mortes por DCV – como AVC e doença
cardíaca isquêmica, passando por intervenções simples e de
baixo custo para reduzir o uso do tabaco e a PA elevada.595
As pessoas muito idosas (very old) ou muito idoso (pessoas
com 85 anos ou mais) aumentará 351% entre 2010 e 2050,
em comparação com um aumento de 188% para a população
de 65 anos ou mais e um aumento de 22% para a população
de 65 anos (Figura 12.2).596
Nos próximos 10 a 15 anos, pessoas em todas as regiões
do mundo sofrerão mais mortes e incapacidades por DCNT
como doenças cardíacas, câncer e diabetes.596
Estes dados estão diretamente ligados a um estilo de vida
inadequado da população, como sedentarismo, obesidade e
o estresse, levando a um aumento da prevalência dos fatores
de risco como HA, tabagismo, diabete e dislipidemia, com
consequente aumento da mortalidade e morbidade CV.
Figura 12.1 – Distribuição da população por sexo e grupo de idade – 2017. Fonte: Número de idosos cresce 18% em 5 anos e ultrapassa 30 milhões em 2017. IBGE.1
https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-noticias/2012-agencia-de-noticias/noticias/20980-numero-de-idosos-cresce-18-em-5-anos-e-ultrapassa-30-milhoesem-2017.html
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A HA é o principal fator de risco para morte e DCV no
mundo597,598 (Figura 12.3).597-599 As mortes atribuíveis aos
fatores de risco CV podem ser vistos na Figura 12.3.
Em função dos dados acima relacionados, estratégias de
abordagens populacionais para enfrentamento destes fatores de
riscos, bem como ações de prevenção de doenças e promoção
de saúde nas populações de risco devem implementadas o mais
breve possível, começando o mais precocemente.
Algumas considerações sobre os aspectos populacionais
dos fatores de risco serão discutidos neste capítulo e nos
demais de maneira específica.
12.2. Aspecto Populacional do Tabagismo
O tabaco é uma das causas principais e evitáveis de
mortalidade no mundo. Esse hábito é responsável por 12% da
mortalidade adulta no mundo que corresponde a 5 milhões de
pessoas; persistindo dessa maneira a partir de 2020 teremos
10 milhões de morte ao ano sendo que 70% dessas perdas
ocorrerão nos países em desenvolvimento.
Especificamente no Brasil, o Congresso Nacional aprovou o
texto da Convenção – Quadro Global Controle do uso de Tabaco
(CQCT) por meio do decreto legislativo 1012 de 28 de outubro
de 2005, e o governo brasileiro ratificou a citada convenção de
2005 a qual entrou em vigor no país 01 de fevereiro de 2006.
O objetivo principal da CQCT é preservar as gerações
presentes e futuras, das devastadoras consequências sanitárias,
sociais, ambientais e econômicas do consumo e da exposição
à fumaça do tabaco. Ela estabelece algumas de suas obrigações
a elaboração e atualização da política do controle do tabaco,
o estabelecimento de um mecanismo de coordenação
internacional e de cooperação com outros Estados Partes,
e a proteção das políticas nacionais contra os interesses da
indústria do tabaco.
O dia mundial sem tabaco foi criado em 1987 pelos
Estados membros da OMS com objetivo de atrair a atenção do
mundo para a epidemia do tabagismo e das doenças e mortes,
evitáveis, relacionadas ao uso do tabaco; existem mais de 1
bilhão de fumantes no mundo e 80% deles estão em países
de baixa e média renda onde a carga de doenças e mortes
relacionadas com o tabaco é mais pesada; presume-se que
os atuais fumantes consomem certa de 6 trilhões de cigarros
todos os anos.600
12.3. Dia 31 de Maio – Dia Mundial Sem Tabaco
Em 2011 foi editada a lei federal 12546/2011 em vigor
desde dezembro de 2014 precisa ser conhecida e respeitada
por todos, assim como ser adequadamente fiscalizada por
quem de direito particularmente os Setores da Vigilância
Sanitária.601 Os dados da VIGITEL divulgados em abril de
2012 revelaram uma queda de 14.8% de fumantes no Brasil
em pessoas acima de 18 anos.
Entre os homens o percentual de fumantes ficou em 18,1%
e em mulheres 12%. As capitais onde mais se fuma são: Porto
Alegre 23%, Curitiba 20% e São Paulo 19%; e no Nordeste
estão as capitais com menores incidências de tabagismo:
Maceió 8%, João Pessoa, Aracaju e Salvador com 9%.602
Existem estratégias para o controle do tabagismo:
a) Prevenção
É fundamental evitar que o jovem experimente cigarro,
pois, se o fizer, terá uma probabilidade de mais 50% de
tornar dependente.
Figura 12.2 – Percentual da mudança na população do mundo por idade: 2010-2050596 Adaptado de United Nations, World Poulation Prospects: The 2010 Revision.
22%
188%
351%
1004%
0-64
65+
85+
100+
Age Group
865
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Daí a importância da EDUCAÇÃO com controle da família
e da escola.
Aplicação da Lei Anti fumo particularmente a proibição
de comercialização de produtos de tabaco para menores de
idade e outras ações dirigidas aos jovens.603
b) Proteção
Proteger a população dos efeitos da fumaça ambiental do
tabaco e das influências que levam a fumar particularmente
aquelas relacionadas com o grupo de convívio
Fiscalizar com rigor a lei antifumo, que entre outras normas,
proibi fumar em ambiente coletivo.603
12.4. Aspectos Populacionais da Obesidade e Sobrepeso
As relações entre características sociodemográficas e
de hábitos de vida, como renda, nível socioeconômico,
padrão nutricional, e sedentarismo com ganho de peso
já foram estabelecidas.604-610 Além disso, principalmente
nas duas últimas décadas, autoridades internacionais têm
recomendado insistentemente a implementação de políticas
efetivas de prevenção de obesidade. Apesar disso, nenhum
país no mundo foi bem-sucedido em reverter a epidemia de
obesidade que nos assola.611,612
Uma série de fatores pode explicar o insucesso do
combate à obesidade, mas talvez o mais importante
seja a forma com que a mesma ainda é entendida pela
maioria das pessoas. Ao invés de ser percebida como uma
doença crônica, complexa, fruto da interação de variáveis
genéticas e ambientais, fortemente influenciadas por fatores
sócio-econômicos-culturais com um ambiente altamente
obesogênico, a obesidade é vista como uma falha pessoal.
As pessoas com obesidade frequentemente são culpadas por
sua doença, sendo julgadas como preguiçosas, sem disciplina,
desmotivadas e desleixadas.611,612
Do ponto de vista populacional várias medidas já foram
testadas e se mostraram bem-sucedidas localmente ou por
um período de tempo pré-determinado. O grande desafio é
instituir estas medidas de forma mais abrangente e duradoura,
além de se identificar particularidades culturais e regionais
que possibilitem adaptações dessas políticas para cada uma
das realidades.613,614
As intervenções nas escolas são as mais comuns e mais
promissoras, justamente pelo seu caráter educativo e de
combate à obesidade em fases iniciais da vida. Modificações
na merenda escolar, combate ao sedentarismo, educação em
saúde, são exemplos de medidas que se mostraram benéficas
não somente para as crianças e adolescentes envolvidas, mas
também para os adultos do mesmo círculo de convivência.
Combate ao sedentarismo de forma organizada, com
campanhas de massa, além de ações mais regionalizadas,
focadas em uma determinada prática de exercício físico
também tem se mostrado benéficas para redução da
obesidade. Existem ainda, várias pesquisas, voltadas para
a redução do tempo de atividade física necessária para se
obter o benefício de redução de peso. Tais estudos surgem
justamente, da falta de tempo para se dedicar à prática de
Figura 12.3 – Mortes atribuíveis aos principais fatores de riscos.597-599
Mortes atribuíveis a fatores de risco selecionados (em milhares)
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exercícios, que acaba sendo a justificativa para o sedentarismo
da maioria das pessoas.615 Finalmente existem ainda as
ações populacionais dirigidas a melhorar a alimentação das
pessoas. Tais medidas, são extremamente variadas, mas em
última análise utilizam intervenções que em sua maioria são
financeiras para direcionar as escolhas alimentares e hábitos,
que estão associados com sobrepeso/obesidade. Existem
exemplos de taxação de bebidas adoçadas, incentivos
financeiros para a compra de alimentos saudáveis, espécies
de penalizações financeiras pela compra de alimentos
não saudáveis, reduções em custos de planos de saúde
relacionados a prática de atividades físicas e manutenção de
uma alimentação saudável.616-618
Uma preocupação que deve ser destacada, tendo em
vista o envelhecimento populacional é a alta prevalência de
obesidade em populações idosas. Tais indivíduos devem ser
avaliados de forma muito atenta, uma vez que a identificação
da obesidade não é tão simples, mas sobretudo por sua
associação com doenças osteomusculares, diabetes e IAM.619
12.5. Aspectos Populacionais da Hipertensão Arterial
O tratamento da hipertensão é sabidamente efetivo
em relação ao indivíduo, porém, do ponto de vista
populacional, tem-se mostrado frustrante por inúmeros
motivos.620-624 Estes começam com a falta de educação
em geral e, particularmente, em saúde, que impede o
conhecimento sobre a doença e sua importância como
um dos principais fatores de risco CV.594-599 Passam pela
dificuldade de acesso aos serviços de saúde para o
diagnóstico correto, tratamento adequado com orientações
sobre estilo de vida e uso de medicamentos e terminam
com o grande desafio da adesão ao tratamento.620-624 Apenas
estas premissas já são suficientes para indicar, de maneira
definitiva, as ações que efetivamente poderão modificar a
história natural da hipertensão e interferir na equação risco
CV, morbidade e mortalidade. Estas ações, em nível coletivo
e com enfoque na prevenção primária e primordial, terão
obviamente uma grande interface com os demais fatores
de risco para as DCV.10,620-626
As ações de prevenção primordial (prevenção do
aparecimento dos fatores de risco) e primária (ação sobre os
fatores de risco instalados), apesar de apresentarem resultado
custo x efetivos muito melhores, demandam mais tempo
para seu aparecimento. Por este motivo, são gastas enormes
quantias em medidas de prevenção secundária ou mesmo
primárias, mas com enfoque para a medicalização que, de
maneira ilusória, mostra mudanças favoráveis nas estatísticas
a curto prazo, podendo até dar resultados políticos com
benefícios imediatistas.10,620-626
É evidente que a intervenção populacional passa,
obrigatoriamente, pelo envolvimento da sociedade como um
todo. Deve fazer parte de uma política de governo, deve ser
articulada em parceria com a sociedade civil organizada, com
as organizações não governamentais, com as indústrias de uma
maneira geral, principalmente as produtoras e beneficiadoras
de alimentos. Toda ação só alcançará os objetivos esperados
se for desenvolvida de maneira coletiva, com atuação
multidimensional.10,620-626
Deve ser destacado, particularmente para a hipertensão,
mas tem forte interface com os demais fatores de risco CV:
• A educação como um todo e, em particular, a educação
em saúde para a difusão de conhecimento sobre os fatores
de risco CV e a compreensão da importância dos hábitos
de vida saudáveis;10,620-626
• A legislação impositiva, com incentivo e desoneração da
produção de alimentos saudáveis, com desestímulo e
oneração de alimentos prejudiciais à saúde;10,624,625
• O incentivo à prática familiar de hábitos de vida saudáveis,
com a possibilidade de benefícios pecuniários nos casos de
mudanças no estilo de vida (manutenção do peso ideal,
diminuição do consumo de sódio, prática de atividade
física regular, aumento do consumo de frutas, verduras e
cereais, abandono ao tabagismo);2,620
• O oferecimento à população de condições estruturais e
de segurança para a prática da atividade física regular;
• Disponibilização de meios simplificados para avaliação
básica dos principais fatores de risco CV (PA, índice
de massa corpórea, dosagem de glicemia, colesterol e
tabagismo);2,620 e
• Acesso aos medicamentos básicos quando falharem as
medidas preventivas e for necessário o uso de fármacos
para a prevenção das doenças.10,620
12.6. Aspectos Populacionais das Dislipidemias
O conhecimento científico não deixa dúvidas da relevância
das dislipidemias como importante fator de risco CV.2,628 Há
também o reconhecimento geral de que as ações, ao nível
individual ou mesmo coletivas, que visem o tratamento,
apesar de serem úteis e benéficas, são muito dispendiosas
e com custo efetividade muito menores, mesmo em países
desenvolvidos.2,627-631
A partir destas premissas temos aberta uma enorme porta
de oportunidades. Impensável admitir que o sistema de saúde,
principalmente de países em desenvolvimento, como o Brasil,
possa arcar adequadamente com os custos tão elevados do
tratamento das doenças estabelecidas2,629,630,632
Assim, a prevenção primária com abordagem populacional
se torna uma alternativa custo efetiva e absolutamente
sustentável a longo prazo.633-636
Esta deve ser a missão fundamental de qualquer governo.
Políticas públicas de controle da qualidade dos alimentos,
educação em saúde em todos os níveis, com prioridade aos
jovens e, finalmente, um sistema de saúde que permita o
acesso universal ao atendimento e aos medicamentos na
última trincheira, quando necessário.633,637,638
Deve ser destacado que pequenas reduções em cada
um dos fatores de risco podem promover grandes reduções
nos eventos CV. Benefício adicional pode ser obtido na
medida em que a adoção de hábitos de vida saudáveis para
toda a sociedade irá trazer benefícios para todos os fatores
de risco que são completamente interligados (tabagismo,
dieta inadequada, excesso de peso, dislipidemia, HA e
sedentarismo).632,634,636
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891
Assim toda a população, com enfoque inicial em crianças
e adolescentes, deve ser estimulada a adotar dietas saudáveis,
manutenção do peso adequado ou diminuição do peso com
esta finalidade, prática de atividade física regular, pelo menos
com intensidade moderada e abandono ao tabagismo.
O governo deve oferecer condições políticas, no âmbito da
legislação, e financeiras, para a implementação destas ações
no campo educativo a toda a população.2,627,628,636
12.6.1. Medidas Práticas Gerais639
• Incentivo ao aleitamento materno exclusivo pelo menos
até os 6 meses;
• Diminuição do conteúdo de sódio na preparação dos
alimentos processados e industrializados;
• Incentivo ao consumo, maior oferta e maior acessibilidade
a frutas e vegetais;
• Diminuição da ingestão de gorduras saturadas e trans, com
substituição por insaturadas;
• Diminuição do açúcar no conteúdo das bebidas
industrializadas;
• Reduzir o tamanho das porções dos alimentose limitar o
excesso de ingesta calórica.
• Oferta de alimentos saudáveis em todas as instituições
públicas;
• Política de incentivo e colaboração com produtores para
a produção e comercialização de alimentos saudáveis;
• Política intensa e contínua de educação em saúde à
população como um todo (com ênfase em crianças e
adolescentes;
• Aperfeiçoamento da rotulação dos alimentos processados
e industrializados.
12.7. Aspectos Populacionais da Atividade Física
A atividade física inclui todas as formas de movimento
humano e vida ativa, incluindo caminhadas, exercícios, bem
como esportes, e é um comportamento natural que confere
muitos benefícios.648,649
Salientar a urgência de abordar as DCNT, incluindo as
DCV, que contribuem para uma carga significativa de mortes
prematuras, doenças, deficiências e encargos econômicos
para todos os países.648,649 Reafirmar que o sedentarismo
é um dos principais fatores de risco modificáveis para as
DCNT. Sendo ponto importante da estratégia para reduzir
o ônus das DCNT, conforme articulado no Plano de Ação
Global da OMS para a prevenção e controle de DCNT,
2013-2020.627,648,649
Reconhecendo esta forte ligação entre a atividade física e as
principais DCNT, os Estados membros da OMS concordaram
com uma redução relativa de 10% na prevalência de
sedentarismo até 2025, como uma das nove metas globais
para melhorar a prevenção e tratamento de DCNT.627
No Brasil, segundo o VIGITEL 2017, as atividades físicas
praticadas em quatro domínios (no tempo livre ou lazer,
na atividade ocupacional, no deslocamento e no âmbito
das atividades domésticas), o que permite a construção de
múltiplos indicadores do padrão de atividade física.650
Adicionalmente, é apresentada a frequência de adultos
que, no tempo livre, despendem: a) três ou mais horas do
dia vendo televisão; b) três ou mais horas do dia usando
computador, celular ou tablet; e c) três ou mais horas do dia
vendo televisão ou usando computador, celular ou tablet.
650
A frequência de adultos que praticam atividade física
no tempo livre equivalente a pelo menos 150 minutos de
atividade física moderada por semana variou entre 29,9%
em São Paulo e 49,6% no Distrito Federal. Entre homens, as
maiores frequências foram encontradas em Macapá (57,1%),
São Luís (54,1%) e Distrito Federal (53,8%) e as menores, em
São Paulo (36,0%), João Pessoa (39,5%) e Fortaleza (42,1%).
Entre mulheres, as maiores frequências foram observadas no
Distrito Federal (45,9%), Palmas (41,9%) e Curitiba (37,7%).
As menores foram em São Paulo (24,8%), Porto Alegre (26,7%)
e Recife (28,1%),650 mostrando uma prevalência alta de
indivíduos sedentários.
Cresce prática de atividade física no tempo livre. Em
2009 o indicador era 30,3%, e em 2016, 37,6%. Prevalência
diminui com a idade, sendo mais frequente entre os jovens
de 18 a 24 anos.650
Situação não diferente dos demais países, tanto
desenvolvidos ou em desenvolvimento. A prevalência em
2016 foi mais de duas vezes maior nos países de alta renda
(36,8%, 35,0–38,3%) do que nos países de baixa renda
(16,2%, 14,9–9,9) e o sedentarismo aumentou nos países de
alta renda ao longo do tempo (31,6%, 27,1–37,2 em 2001).
Se as tendências atuais continuarem, a meta de atividade
física global para 2025 (uma redução relativa de 10% no
sedentarismo) não será atingida. Políticas para aumentar
os níveis populacionais de atividade física precisam ser
priorizadas e ampliadas com urgência.649
O sedentarismo é um dos 10 principais fatores de risco
para mortalidade global, causando cerca de 3,2 milhões
de mortes a cada ano.651,652 Os adultos sedentários têm
um aumento de 20 a 30% no risco de mortalidade por
todas as causas em comparação com aqueles que fazem
pelo menos 150 minutos de atividade física moderada
por semana, ou equivalente, conforme recomendado pela
OMS. A atividade física regular reduz o risco de doença
isquêmica do coração, AVC, diabetes e câncer de mama
e cólon. Além disso, a atividade física regular é um dos
principais determinantes do gasto energético e, portanto,
é fundamental para o equilíbrio energético, o controle do
peso e a prevenção da obesidade.651,652
12.8. Abordagem Populacional para o Aumento da
Atividade Física
As opções políticas propostas visam promover
a implementação da estratégia global sobre dieta,
atividade física e saúde e outras estratégias relevantes, e
promover os benefícios adicionais do aumento dos níveis
populacionais de atividade física, tais como melhoria do
desempenho educacional e benefícios sociais e de saúde
mental, juntamente com um ar mais limpo, redução do
tráfego, menos congestionamento e as ligações para o
desenvolvimento saudável da criança e desenvolvimento
sustentável.654,655
868
Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Quadro 12.1 – Exemplos de determinantes da saúde divididos pelas categorias socioeconômicas e ambientais596
Determinantes ambientais Poluição da água e do ar, biodiversidade, aquecimento global, depleção do ozônio, condições das habitações, qualidade dos
transportes, segurança alimentar, gestão de resíduos, política energética, ambiente urbano
Determinantes econômicos Desempenho econômico do país, renda per capita,acesso a serviços de saúde, condições de emprego, habitação, segurança,
transporte
Determinantes sociais Cultura, estilos de vida, gênero, etnia, grau de inclusão social, idade, comportamentos relacionados com a saúde, condições de
vida, condições de trabalho, educação
Além disso, intervenções para aumentar a participação
na atividade física em toda a população para a qual dados
favoráveis de custo-efetividade estão surgindo e devem ser
promovidas. O objetivo é contribuir para alcançar as metas
globais voluntárias listadas abaixo:654,655
Uma redução relativa de 10% na prevalência do
sedentarismo.
• Pode deter o aumento do diabetes e obesidade.
• Levar a uma redução relativa de 25% na prevalência de
hipertensão arterial ou que contenha a prevalência do
aumento da PA de acordo com as realidades nacionais.
As opções políticas propostas incluem:
• Adotar e implementar diretrizes nacionais sobre atividade
física para a saúde.
• Considerar o estabelecimento de um comitê multissetorial
ou órgão semelhante para fornecer liderança estratégica e
coordenação.
• Desenvolver parcerias apropriadas e envolver todas os
segmentos da sociedade interessadas, os níveis de governo,
organizações não governamentais (ONG), sociedade
civil, sociedades científicas e operadores econômicos, na
implementação ativa e adequada de ações destinadas a
aumentar a atividade física em todas as idades.
• Desenvolver medidas políticas em cooperação com
setores relevantes para promover a atividade física por
meio de atividades da vida diária, inclusive por meio de
“transporte ativo”, recreação, lazer e esporte, por exemplo:
Políticas nacionais, estaduais e municipais de planejamento
e transporte urbano para melhorar a acessibilidade,
aceitabilidade e segurança, de infraestrutura de apoio para
caminhadas e ciclismo.
- Melhoria da provisão de educação física de
qualidade em ambientes educacionais (de crianças do
ensino fundamental e médio) incluindo oportunidades
para atividade física antes, durante e depois do dia
escolar formal.
Ações para apoiar e incentivar iniciativas de “atividade
física para todos”.
• Criação e preservação de ambientes construídos e
naturais que facilitem a atividade física em escolas,
universidades, locais de trabalho, clínicas e hospitais, e
na comunidade mais ampla, com um foco particular em
fornecer infraestrutura para apoiar o transporte ativo, como
caminhadas e ciclismo, recreação e brincadeira ativa e
participação em todos tipos de esportes.
• Promoção do envolvimento da comunidade na
implementação de ações locais destinadas a aumentar a
atividade física.
• Realizar campanhas públicas baseadas em evidências
através da mídia de massa, mídia social e iniciativas de
marketing comunitário e social para informar e motivar
adultos e jovens sobre os benefícios da atividade física e
facilitar comportamentos saudáveis. As campanhas devem
estar vinculadas a ações de apoio em toda a comunidade
para o máximo benefício e impacto.
Encorajar a avaliação de ações destinadas a aumentar a
atividade física, a fim de contribuir para o desenvolvimento de
uma base de evidências de ações efetivas e custo-efetivas.654,655
12.9. Fatores Socioeconômicos e Ambientais e Doenças
Associadas na Prevenção Cardiovascular
Os principais determinantes da saúde das populações
são múltiplos e classificáveis nos domínios da biologia, do
ambiente (físico, social e econômico), dos comportamentos
(estilo de vida) e dos cuidados de saúde.656 Estima-se que os
determinantes major, os socioeconômicos, representam 75%,
enquanto que os genéticos, biológicos e comportamentais, em
conjunto, contribuem para aproximadamente 25% da saúde
da população657,658 (Quadro 12.1).
A literatura registra diferentes modelos que pretendem
descrever a complexa relação entre os múltiplos fatores que
influenciam os determinantes socioeconômicos da saúde, um
dos mais referidos é o modelo de Dahlgren e Whitehead659
(Figura 12.4).
Segundo Rose,660 os determinantes socioeconômicos
estão na base da pirâmide das desigualdades em saúde e,
consequentemente, o direito à saúde não consegue ser
garantido apenas pelo setor da saúde, necessitando políticas
públicas econômicas e sociais.660 Estudos prospectivos têm
demonstrado que, no Brasil e em países desenvolvidos,
baixo nível socioeconômico definido como emprego de
baixo status, baixos níveis educacional e de renda e viver em
áreas residenciais mais pobres, contribuem para o aumento
de mortalidade CV e por todas as causas de morte.664-668 Por
meio de um indicador macroeconômico, representado pelo
Produto Interno Bruto per capita (PIBpc) de 1979 a 2010 de
municípios do Estado do Rio de Janeiro, analisou-se a relação
entre esse indicador e a redução da mortalidade por DApC.
Observou-se que a queda da mortalidade foi precedida por
elevação do PIBpc, com forte associação entre o indicador
e as taxas de mortalidade, sinalizando a importância da
melhoria das condições de vida da população para reduzir a
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891
mortalidade CV.664 Documento da American Heart Association,
sobre a influência dos fatores sociais nas DCV, revelou que
populações com menores níveis educacionais têm maior
prevalência de fatores de risco CV, maior incidência de eventos
CV e maior taxa de mortalidade CV, independentemente de
outros fatores demográficos.665
12.10. Saúde e Desenvolvimento Sustentável
A saúde é um valor intemporal. A boa saúde é
uma precondição para o trabalho e uma medida do
desenvolvimento sustentável.666 A OMS criou, em 2005,
a “Comissão dos Determinantes Sociais da Saúde”, para
definir ações de promoção de “equidade em saúde” das
populações, e um movimento global para alcançá-lo. Em
extensa publicação baseada em evidências, a OMS priorizou
as seguintes ações: educação desde os primeiros anos de vida,
habitações saudáveis, com infraestrutura nos meios urbano e
rural, acesso universal a serviços de saúde e outros, emprego,
proteção social com qualidade, inclusão social, igualdade
de gênero. Independente das opões políticas, preconizou
a equidade em saúde em todas as Políticas, Sistemas e
Programas, por meio de financiamento justo e de uma “Boa
Governança Global”. Recomendou, como exemplo, o Projeto
“Millennium” da Organização das Nações Unidas (ONU),
elaborado em 2000 durante o “Millennium Summit”, a maior
reunião de líderes mundiais, cujo objetivo foi estabelecer
uma parceria global para reduzir a extrema pobreza.667,668
Os objetivos até 2015, conhecidos como “Objetivos de
Desenvolvimento do Milênio” (MDG), representaram uma
mudança de paradigma para melhorar a saúde de grupos
vulneráveis e mais desfavorecidos. São eles: erradicar a
pobreza extrema e a fome; implementar um ensino básico
universal; promover a igualdade entre os gêneros e a
autonomia das mulheres; reduzir a mortalidade infantil;
melhorar a saúde materna; combater AIDS, malária e outras
doenças infecciosas; garantir a sustentabilidade ambiental e
desenvolver uma parceria mundial para o desenvolvimento.
Posteriormente, em 2015 no Relatório da OMS “Health in
2015: from MGDs to SDGs” foram apontados os progressos
em saúde relativos aos MDG e redefinidas as ações prioritárias
para se atingir os novos “Objetivos para o Desenvolvimento
Sustentável” (SDG).668 Os SDG, que compõe a Agenda-2030,
contém ações mais numerosas e ambiciosas (17 objetivos, 169
metas) do que os MDG (8 objetivos, 21 metas).668 Reconhece
que a melhoria da saúde das populações depende da justiça
social, da proteção do ambiente (alterações climáticas, ondas
de calor, secas, fogos, tempestades, inundações), energias
poluentes, agentes resistentes a antibióticos, envelhecimento,
migrações, aumento da carga global das DCNT, pilares
indivisíveis do desenvolvimento sustentável669 (Quadro 12.2).
Neste contexto, o Brasil lançou em 2011, na Assembleia
da ONU, o “Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento
das DCNT no Brasil, 2011-2022” e implementou na última
década um Sistema de Vigilância de DCNT (VIGITEL) que
permite o monitoramento das metas nacionais e globais de
DCNT, representando um avanço na Vigilância das DCNT
no país.670 Entre 2000 e 2011 o Brasil registrou um declínio
médio de 2,5% ao ano no conjunto das principais DCNT, com
significativa queda de 3,3¨% nas DCV, observada em ambos
os sexos e em todas as regiões do país.671 Entretanto entre
2015 e 2016 houve uma tendência de estabilidade nas taxas
de mortalidade por DCNT, que pode ser consequência da
Figura 12.4 – Determinantes socioeconômicos e ambientais: modelo de Dahlgren e Whitehead. Fonte: Carvalho A.659
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Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
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Quadro 12.2 – Objetivos para o desenvolvimento sustentável,
Organização Mundial da Saúde 2015669
Objetivos para o desenvolvimento sustentável
1. Erradicar a pobreza
2. Acabar com a fome
3. Promover a saúde e o bem-estar
4. Educação de qualidade e inclusiva
5. Igualdade de gênero
6. Água limpa e saneamento
7. Energia limpa, renovável
8. Emprego, trabalho digno e crescimento econômico
9. Inovação em infraestruturas resilientes
10. Reduzir as desigualdades nos países e entre países
11. Cidades e comunidades sustentáveis
12. Produção e consumo sustentáveis
13. Combater as alterações climáticas
14. Utilizar os mares e recursos marinhos de forma sustentável
15. Promover o uso sustentável dos ecossistemas terrestres;
16. Paz, justiça e instituições sólidas
17. Implementar a parceria global
mudança do comportamento dos fatores de risco e piora das
condições de vida (acesso a serviços, desemprego), causados
pela crise econômica e social.672,673 Se tais tendências forem
mantidas, o Brasil poderá não cumprir a meta estabelecida em
conjunto com a OMS e a ONU de redução na mortalidade
prematura por DCNT da Agenda-2030.
12.11. Prevenção Cardiovascular, Ambiente,
Sustentabilidade e Doenças Associadas
Hipócrates autor do escrito “Ares, Águas e Lugares” (400
anos AC) foi provavelmente o primeiro a reconhecer uma
relação entre doença e o ambiente, incluindo os efeitos do
clima e estilo de vida.674 Inúmeros aspectos da qualidade do
meio ambiente físico (poluição do ar, ciclovias, áreas verdes,
parques) e fatores comportamentais (tabagismo, dietas
ricas em gorduras, sedentarismo) são determinantes para
o aumento ou diminuição dos riscos para a DCV.675 Desde
2004 a American Heart Association reconhece a exposição à
poluição do ar como um importante fator de risco modificável
de morbidade e mortalidade por DCV das populações, com
risco maior atribuível ao MP, em relação aos componentes
gasosos.676 O MP fino < 2,5 μm (PM2,5) é o fator de risco
ambiental mais importante, com risco superior em relação aos
componentes gasosos, representando uma grande ameaça à
saúde pública das populações.677 Elevações de curto prazo do
PM2.5 aumentam o risco relativo de eventos CV agudos em
1% a 3% em poucos dias. Exposições de longo prazo (anos)
aumentam o risco em ± 10%, o que é parcialmente atribuível
ao desenvolvimento de distúrbios cardiometabólicos como
HA, DM, entre outros.677
Os mecanismos fisiopatológicos das alterações provocadas
pelo MP incluem: aumento da viscosidade sanguínea, da
reatividade vascular, indução de um estado inflamatório
sistêmico (trombose), alterações no controle autonômico
cardíaco (arritmia, hipertensão), desenvolvimento e
progressão da aterosclerose (IAM), IC e outras DCV.676
As partículas mais finas são mais prejudiciais à saúde
CV, dado sua maior capacidade de penetração nas vias
aéreas. Inaladas, penetram profundamente no tecido
pulmonar, induzindo estresse oxidativo e inflamação, por
meio da liberação de IL6, IL1β, TNFα pelos macrófagos.
Paralelamente ao estresse oxidativo intenso com início
no tecido pulmonar, ocorrem efeitos tróficos em células
vasculares e cardíacas, aumento da geração de espécies
reativas de oxigênio, prejuízo da vasodilatação mediada pelo
óxido nítrico, disfunção endotelial e, consequentemente,
desenvolvimento e/ou progressão da ateroesclerose.678
O estudo Harvard Six Cities, envolvendo populações
de seis cidades americanas, revelou que em uma cidade
com o ar poluído o risco de infarto do miocárdio aumenta
5% comparado à outra de ar limpo.679 Na cidade de São
Paulo observou-se que a poluição é tão alta, que seria
equivalente fumar dois cigarros por dia.677 Na Amazônia
brasileira a queima de biomassa (mato) aumentou a
mortalidade por eventos CV e respiratórios entre idosos,
especialmente por IAM.680 As partículas e gases lançados
a altas altitudes circulam pela troposfera e podem ser
transportadas a grandes distâncias, com impactos em
escala global.680 Após incêndios florestais no Canadá foram
registradas concentrações elevadas (até 30 vezes maior)
de MP, sobretudo mais fino, na cidade de Baltimore, nos
Estados Unidos. Assim, as ameaças ao meio ambiente não
são circunscritas apenas aos gases industriais e às partículas
de chumbo dos veículos automotores no meio urbano,
mas também ao MP gerado pela queima de biomassa
no meio rural, estimando-se que a poluição do ar, um
crescente problema de saúde pública, deverá duplicar a
mortalidade por DCV até 2050.680 O Expert Position Paper
on Air Pollution and Cardiovascular Disease da Sociedade
Européia de Cardiologia revelou que, em 2010 a poluição
do ar foi responsável por 3,1 milhões das 52,8 milhões de
mortes, por todas as causas e idades. A American Heart
Association informou que 60.000 americanos e 6.000
canadenses morrem, a cada ano, pela exposição, de curto
ou longo prazo, a partículas poluentes do ar.681 Estudo
mostra que morar perto (50 m) de vias de tráfego intenso
pode elevar os riscos de morte súbita.682 Outros fatores
ligados ao estilo de vida, hábitos alimentares e variáveis
sócio econômicas podem exacerbar os efeitos da exposição
a poluição, tais como o fumo, dieta rica em lipídeos e
açúcares, sedentarismo e uso de drogas lícitas (álcool) e
ilícitas (maconha).
As principais recomendações da campanha Environment
& the Heart Campaign, organizada em 2015 pela Sociedade
Europeia de Cardiologia e European Heart Network (EHN),
aos gestores políticos europeus, com o objetivo de promover
um ambiente saudável para um coração saudável foram:
1) Incluir a poluição do ar e sonora no grupo de fatores de
risco modificáveis para DCV; 2) Incluir o ar limpo e redução
871
Atualização
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019
Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891
Figura 12.5 – Principais etapas no desenvolvimento de um plano de ação para enfrentamento dos fatores de riscos para doenças cardiovasculares.685 Adaptado do
Global status report on NCDs 2014.
Principais etapas no desenvolvimento de um plano de ação para
enfrentamento dos fatores de riscos para doenças cardiovasculares686
de ruído em todas as áreas de política de saúde; 3) Adotar
os limites da OMS para a qualidade do ar; 4) Reduzir
intensamente a emissão de gases automotores; 5) Promover
planejamento urbano verde para redução da poluição e
promoção de atividade física; 6) Promover formas limpas
de energia (veículos de baixa emissão e fontes de energias
renováveis, sem combustão); 7) Garantir fundos para estudos
sobre os efeitos do estresse ambiental no sistema CV; 8)
Fomentar eventos abordando as DCNT, desigualdades sociais,
econômicas e ambientais no acesso à saúde.683,684 O Prof. Brian
Garvey685 da Universidade de Strathclyde, Escócia, no prefácio
do estudo “Geografia de Agrotóxicos no Brasil e Conexões
com a União Européia”, de Larissa Bombardi, afirmou que
“cada comunidade que adoece, cada campo envenenado,
cada curso de água poluída ameaça extinguir uma variedade
alternativa de vida”.
As principais etapas no desenvolvimento de um plano de
ação para enfrentamento dos fatores de riscos para DCV,686
estão descritas na Figura 12.5.
12.12. Conclusão
Faz se necessário para implementações de abordagens
populacionais para enfrentamento dos fatores de riscos para
DCV de um comprometimento das universidades, sociedades
científicas, sociedade civil organizada, secretarias estaduais e
municipais de saúde, secretarias estaduais e municipais de
educação, ministério da saúde e os governos federal, estaduais
e municipais. Essas ações devem ser políticas de estado,
visando impactar os diversos indicadores de morbidade
e mortalidade a eles relacionados, bem como melhorar a
qualidade de vida da população.
resume isso aqui com as partes mais importantes