USER
de acordo com esse texto
Rev. Psicol Saúde e Debate. Abr., 2022:8(1): 409-421.412412fácil entender o humor deprimido e o sentimento de vergonha e fracasso associados aos episódios do comer compulsivo (Fairburn et al.1997). O modelo cognitivo da AN, adaptado de Nunes (2006) e Garfinkel e Garner (1982), apontam que a preocupação exagerada com o peso, associada a baixa autoestima do paciente gera crenças distorcidas.Os fatores que levam ao desenvolvimento destes transtornos são multifatoriais, podendo ser socioculturais, familiares, biológicos e culturais. Deste modo, torna-se fundamental uma avaliação criteriosa para que se chegue a um diagnóstico correto, visto que os transtornos alimentares são cheios de facetas e ospacientes comumente não aderem ao tratamento.2 MATERIAIS E MÉTODOSO presente estudo de caso, baseou-se numa entrevista inicial, em relatos e registros do paciente com o intuito de identificar seus pensamentos e crenças. Foi preenchido um Diário de Imagem Corporal, desenvolvido pelas autoras, como dado complementar a entrevista clínica, bem como, durante as sessões, preencheu o BSQ, que é um questionário autoaplicável sobre imagem corporal, para avaliação da insatisfação da imagem corporal.3 RELATO DE EXPERIÊNCIABia é uma jovem de 19 anos, solteira, irmã mais velha de uma menina de 7 anos. Procura atendimento por ter baixa autoestima, sofrer com isso, e acabar se boicotando quando chamada para fazer trabalhos. Ela é modelo, viaja por vários países do mundo, morou muito tempo no exterior, e voltou por estar se sentindo mal, e por acreditar que não merecia estar tendo aquela oportunidade. Num primeiro momento, Bia se mostrou comunicativa, extrovertida, porém, chorou muito durante toda a primeira sessão. Usava roupaslargas, falou que sua mãe a xingava, dizendo que ela tinha jogado fora a oportunidade da vida, e queria muito fazer os atendimentos, os quais seriam custeados por uma madrinha que morava em outra cidade. Admitia que passava longos períodos sem comer, por acreditar que precisava emagrecer mais.Relata como motivo para sua consulta, o fato de “não aguentar mais se sentir como se sentia”. Falava que a vida era um peso, que tudo era muito difícil, que se achava sempre pior que as outras pessoas, e que pela suainsegurança perdeu vários trabalhos, pois os abandonava. Porém, depois alguma pessoa responsável pelas contratações, vinha lhe dizer que ela teria feito muito melhor o trabalho, do que a pessoa que a substituiu. Isso a desesperava.Bia afirmou que morou até os 14 anos com sua avó, pois a mãe trabalhava muito e havia delegado a função de mãe para a avó, tanto que chamava as duas de mãe. Bia recorda que a avó
Rev. Psicol Saúde e Debate. Abr., 2022:8(1): 409-421.413413desde que ela era pequena, falava-lhe que ela tinha que comer pouco, pois “gente gorda era infeliz”.Tem recordações de que quando estava junto com a mãe e esta ia escolher uma roupa, sempre provava várias peças, não escolhia nenhuma pois dizia que nenhuma estava boa, e acabava ficando em casa, chorando por não se achar bonita. Afirma que além da avó, a mãe também sempre foi muito exigente com ela. Seu pai era carinhoso, mas não a perdoava por ter voltado do exterior e ter desistido dos seus sonhos. Não acreditavam que ela estava doente e só queriam que ela voltasse a “trazer dinheiro para casa”.Ao conhecer a história de Bia, ficou evidente que ela teve problemas com peso e imagem corporal desde criança. Sua avó a obrigava a comer pouco, e sua mãe a xingava, pois dizia que tinha perdido o seu corpo juvenil, após a gravidez de Bia, e neste sentido, Bia sedesenvolveu se sentido culpada pela insatisfação corporal da mãe.Após tantas críticas, Bia foi diminuindo a ingesta alimentar de modo a ficar exageradamente magra.Chegou a pesar 32kg para seus 1,69m de altura. Seu corpo doía e apresentara alguns desmaios. Ao emagrecer passou a ser elogiada por sua avó, a qual afirmava que estava num peso ideal, mesmo que Bia estive com peso equivalente a um quadro de desnutrição.Devido a volta para sua cidade, Bia passou a ajudar seu pai no trabalho, porém, estava insatisfeita. Voltou à escola, mas evita os colegas, pois pensa que eles sempre “falam mal dela”. Tem pouco contato social, pois acredita que não seria aceita, então seu cotidiano resume-se a ficar em casa, estudar e trabalhar. Em grande parte das sessões, relatou que não aguentava mais se sentir dessa forma, oscilando entre não se sentir capaz, se achar feia e gorda, além da culpa por não ter atingido o plano de seus pais.De maneira geral, sente-se isolada, com pensamentos “Ninguém me convida para nada, ninguém gostaria de ter uma amiga como eu”, sem se dar conta de que convites existiam, mas ela os recusava. Atribuía todo seu isolamento ao peso corporal.Nas consultas, Bia se declara como reconhecendo a necessidade de ajuda visto que não aguenta mais ter a preocupação com comida e com magreza. Se culpa excessivamente pelo fato de ter abandonado a carreira de modelo e ter deixado de trazer dinheiro para casa.Bia preencheu um Diário de Imagem Corporal, como dado complementar à entrevista, bem como, durante as sessões, preencheu o BSQ, para avaliação da insatisfação da imagem corporal. Bia apresentou 145 pontos, demonstrando intensa insatisfação com a imagem corporal. Critérios Diagnósticos E Diagnóstico DiferencialBia, assim como a maioria das pessoas que vivenciam os transtornos alimentares (seja a anorexia ou a bulimia nervosa), possui resistência sobre a gravidade de seus sintomas e a necessidade de tratamento (Finger & Gonçalves, 2016). Apesar de que na AN a dificuldade em
Rev. Psicol Saúde e Debate. Abr., 2022:8(1): 409-421.414414fazer contato com as perdas vivenciadas em decorrência do problema seja mais prevalente. No caso de Bia são apresentados sintomas que preenchem critérios para diagnóstico de anorexia nervosa conforme o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, o DSM 5 (APA, 2014). Ela não se via como doente e os motivos que a faziam acreditar na necessidade de tratamento eram secundários, como a culpa por abandonar a profissão de modelo e deixar de levar dinheiro para casa, como autoestima rebaixada por não acreditar nela mesma. Nesse sentido, é relevante considerar a importância das queixas iniciais apresentadas pela paciente, como facilitadoras da busca pelo tratamento, representando assim, um caminho possível para a abordagem da AN.A categoriaAN possui três critérios diagnósticos no DSM-5. A restrição da ingesta calórica em relação às necessidades, levando a um peso corporal significativamente baixo no contexto de idade, gênero, trajetória do desenvolvimento e saúde física (definido como um peso inferior ao peso mínimo). Há medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso, mesmo estando com baixo peso e, a perturbação no modo como o próprio peso ou a forma corporal são vivenciados influencia indevidamente a autoavaliação do indivíduo ou há ausência persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual (Critérios A, B e C).Bia em momento algum apresentou episódios recorrentes de compulsão alimentar, e deste modo, seu quadro era compatível com o tipo restritivo, aquele em que o indivíduo não se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar (APA, 2014). As alterações cognitivas comumente encontradas na AN referem-se a grande concentração do paciente em seu peso corporal, com grande frequência na verificação do peso e demonstração de grande preocupação com a variação deste (mesmo que a variação seja mínima). Esses pacientes possuem grande preocupação com a forma corporal, checando repetidas vezes o próprio corpo em busca de mudanças (quase sempre nas coxas, barriga e braços), além disso, há comparação do próprio corpo com o de outras pessoas, concluindo que são menos atraentes. Em decorrência da autocrítica em relação à própria aparência, esses pacientes possuem dificuldades nas relações sociais (Fairburn, 2008).A propósito das relações interpessoais, Leonidas eSantos (2013) ao pesquisarem a configuração das redes sociais significativas de mulheres com transtornos alimentares, evidenciam a importância deste aspecto para pessoas que sofrem perturbações do comportamento alimentar. Nessa perspectiva, o estudo das redes fornece importantes subsídios para o aprimoramento de estratégias de tratamento, a partir da inclusão das pessoas do convívio dos pacientes na assistência.Nos transtornos alimentares são comuns comorbidades, tais como: transtorno obsessivo-compulsivo (20,2%), depressão maior (16,4%), fobia social (10,1%), transtorno desafiador opositor
Rev. Psicol Saúde e Debate. Abr., 2022:8(1): 409-421.415415(10,1%), transtorno de ansiedade generalizada (9,4%), transtorno do déficit e atenção/ hiperatividade (7,5%) e transtorno de conduta (5,7%) (Mohammadi et al., 2020). Durante os atendimentos não foi identificado nenhuma comorbidade. Além de investigar possíveis comorbidades, já citadas, os profissionais que conduzem o tratamento de transtorno alimentar precisam diferenciar a BN da AN.As pessoas acometidas por BN mantém um peso corporal eutrófico ou sobrepeso. Enquanto pacientes com AN, do subtipo compulsão alimentar purgativa (em que as compulsões e as purgações são frequentes) mantém peso corporal abaixo do indicado (APA, 2014).Além disso, faz-se necessário evidenciar a possibilidade de “migração” de umquadro de anorexia nervosa purgativa (dada a regularização do peso corporal e a distorção da imagem) para BN, ou ainda, a consideração do diagnóstico de anorexia purgativa em remissão parcial.Conceitualização Cognitiva Do CasoNos quadros que seguem pode-se observar algunsdados do caso de Bia sob a perspectiva cognitivo-comportamental.Quadro 1 -Dados relevantes da história-Avó rígida, com bastante cobrança em relação ao corpo-Mãe com baixa autoestima em relação ao corpo-Falta de reforços positivos/poucos amigos-Baixa rede social de apoio -Preocupação excessiva com magreza.Quadro 2 -Crença centralNão tenho valor nenhumQuadro 3 -Crençasintermediárias-Não aguento ser assim (Atitude)-Se eu engordar, não terei amigos (Suposição)-Tenho que ser magra (Regra)-Tenho que ajudar meus pais (Regra)-Se eu for gorda, meus colegas falarão mal de mim (Suposição)-É horrível ser assim (Atitude)Quadro 4 -Estratégias compensatórias-Fuga de novas possibilidades, com receio de errar
Rev. Psicol Saúde e Debate. Abr., 2022:8(1): 409-421.416416-Não ter umavida social ativa, já que se irrita e pensa que não gostam dela-JejumEm sequência à conceitualização cognitiva, pode-se observar situações ocorridas na vida de Bia.Situação 1Exigência da mãePensamento automático (PA): Eu sou péssima, não faço nada certoSignificado do PA: Não sou nadaComportamento: JejumEmoção: Desânimo, falta de motivação.Situação 2Abandono da carreiraPA: Não faço nada certoSignificado do PA: Não sou competenteComportamento: Choro excessivoEmoção: TristezaSituação 3Convites para festasPA: Não saberei o que fazerSignificado do PA: RaivaComportamento: FugaEmoção: raiva seguida de culpaNo tocante acima, pode-se observar a questão do pouco valor que Bia atribui a si mesma. Devido a sua autoestima rebaixada, não acreditou no seu potencial frente as oportunidades de trabalho que a vida lhe apresentara, o que a fez os abandonar e se culpar por isso. Deste modo, o ciclo se fecha diminuindo sua autoestima excessivamente.Atrelado a isso uma família que sempre a cobrou, ora beleza, ora retorno financeiro devido a seu trabalho. Mais uma vez o sentimento de culpa se faz presente por não satisfazer as expectativas de seus pais, e os sentimentos de tristeza e desânimo se repetem. Duchesne (2002) aponta que em geral as famílias de pacientes com AN dão extrema importância para as aparências, querendo parecer bem-sucedida o tempo todo. Estes valores estão refletidos na pressão constante
Rev. Psicol Saúde e Debate. Abr., 2022:8(1): 409-421.417417para se vestir na moda, obter boas notas e ter aparência saudável e atraente (magra). A família tende a ser rígida, resistente a mudanças e com dificuldades para se ajustar às demandas maturacionais de seus membros. Notadamente, a família de Bia coaduna com o exposto (Duchesne, 2002).Estas situações acontecendo repetidamente em vários aspectos de sua vida (trabalho, corpo, beleza e amizades) reforçam a crença de que ela não tem valor, e deste modo, suas estratégias compensatórias são o jejum (que é a única coisa sobre a qual ela tem controle e por isso se torna reforçador), fuga de experiências novas e afastamento social.TRATAMENTONo que diz respeito a anorexia nervosa, as pesquisas têm demonstrado que a abordagem cognitivo-comportamental é a que obteve maior popularidade nos últimos vinte anos (Robins, Gosling, & Craik, 1999) e a mais importante e melhor validada entre as demais abordagens (Cottraux & Matos, 2007; Salkovskis, 2005). Estudos comparando dois tratamentos constituem as principais evidências para a eficácia das técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental (Cooper & Fairburn, 1984). A eficácia no tratamento da anorexia nervosa precisa ser melhor investigada, embora tenham se observado vários benefícios como: diminuição da restrição alimentar; aumento do peso; redução de pensamentos disfuncionais acerca do peso e da comida; melhora do funcionamento sexual; melhora de sintomas depressivos; aumento da adesão ao tratamento nutricional e clínico e redução da recaída (Duchesne, 2007). Vale ressaltar que decidir se o tratamento será ambulatorial ou institucional é fundamental no início do tratamento. A Divisão 12 da American Psychological Association, responsável por elencar tratamentos disponíveis para os transtornos mentais de acordo com seu nível de evidência, apresenta como primeiro tratamento mais eficaz os baseados na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).Na anorexia nervosa, a intervenção em TCC se utiliza de três aspectos centrais: (1) adesão ao tratamento, já que as pacientes geralmente são encaminhadas por terceiros; (2) aumento de peso, pois precisam estar mais saudáveis e fortes fisicamente; e (3) o desenvolvimento deum padrão flexívele regular de alimentação, auxiliando na prevenção à recaída e estabilidade emocional e física (Nardi & Melere, 2014). O tratamento também se divide em três fases: melhora do quadro nutricional, na procura pela melhora da fobia alimentar, por meio de técnicas de exposição, relaxamento epsicoeducação. Além disso, são trabalhadas questões sobre a distorção de imagem corporal, bem como, é realizada a conceitualização cognitiva do caso, e o treino em resolução de problemas. No segundo, se aprofunda a resolução de problemas e o medo em ganhar peso, por meio da reestruturação cognitiva. Isso é alcançado com sessões de exposição a
Rev. Psicol Saúde e Debate. Abr., 2022:8(1): 409-421.418418alimentos, psicoeducação sobre as consequências da doença e relaxamento aliado às exposições. Já a terceira fase se destina a prevenção de recaídas e ao auxílio para o paciente desenvolver um funcionamento autônomo em relação ao seu estado físico e mental (Duchesne & Almeida, 2002).O envolvimento familiar pode ajudar a criar uma estrutura de colaboração em que os pais tornem o meio facilitador de mudanças. Discutir a função que o transtorno desempenha no sistema familiar facilita a ocorrência de mudança no padrão de interaçãodos membros, tanto no sentido de melhorar a comunicação, corrigir as percepções distorcidas,melhorar estratégias para solução de conflitos, quanto estabelecer novos limites entre os membros com aceitação das diferenças individuais.Por último, e não menos importante, é indispensável verificar se há necessidade de medicação, pois alguns medicamentos têm sido empregados como coadjuvantes no tratamento da anorexia nervosa. Apesarde não existir um agente farmacológico específico, o uso de antidepressivos e ansiolíticos pode ser útil para tratar pacientes que desenvolvem uma comorbidade específica. Ouso de antipsicóticos também é indicado (Duchesne & Almeida, 2002). No caso em questão, o quadro abaixo demonstra as fases do tratamento. Quadro 5 –Fases e estratégias do tratamentoFasesEstratégias1Adesão ao tratamento2Psicoeducação (ganho de peso)3Padrão regular flexível de alimentação4Exposição e relaxamento para a fobia alimentar5Conceitualização (autoimagem)6Reestruturação Cognitiva7Treino em Resolução de Problemas8Prevenção de recaídaFonte: As autoras (2022)4 CONSIDERAÇÕES FINAISPode-se observar que a anorexia nervosa é um transtorno complexo e multifacetado, e que seu tratamento deve ser feito por equipe multidisciplinar, envolvimento familiar e, em muitos casos, uso de medicamentos, além de uma boa relação terapêutica. Dessa maneira, uma rede apoiadora,
Rev. Psicol Saúde e Debate. Abr., 2022:8(1): 409-421.419419coesa e integrada ao tratamento pode ser estratégica para reduzir as dificuldades apresentadas na promoção da adesão ao tratamento. A TCC mostrou-se como uma abordagem satisfatória no tratamento da AN, muito embora como já mencionado, sejam pacientes com difícil adesão ao tratamento, e por isso a adesão é o primeiro item a ser trabalhado. Nesse sentido, validar o movimento de busca pelo tratamento, ainda que este se caracterize como tangencial à AN, é de suma importância para a abertura de vias possíveis para o trabalho, sempre singularizado a fim de atender às necessidades subjetivas de cada paciente. Por fim, o foco na flexibilização das crenças distorcidas de que a aceitação social estará atrelada a um corpo ideal, e consequentemente ao sucesso, faz-se fundamental. Além disso, os profissionais devem se preocupar tanto com sintomas físicos, como com o modelo cognitivo vigente, pois não raro, os pacientes apresentam quadros de grande complexidade, migrando de um transtorno a outro. No caso em questão, foi realizada uma avaliação completa, levando em consideração aspectos físicos e cognitivos com vias de proporcionar um tratamento eficaz e duradouro. faça o que se pede nas perguntas a seguir A partir da leitura do artigo de Broering e Scherer (2022), responda às seguintes questões:
1) Discorra sobre as alterações cognitivas geralmente encontradas na Anorexia Nervosa, utilizando exemplos das falas de Bia para ilustrá-las;
2) Relacione as características de famílias de pacientes com Anorexia Nervosa com as características da família de Bia; e
3) Explique como a TCC pode contribuir no tratamento da Anorexia Nervosa. Utilize os Quadros e as Situações apresentados na seção "Conceitualização Cognitiva Do Caso" para ilustrar sua resposta.